[病例讨论]广东三九脑科医院蔡林波脑胶质瘤综合治疗一例 | 神经肿瘤周刊第11期
领星神经肿瘤周刊
第11期
神外前沿讯，3月16日，第二届中国脑胶质瘤学术大会暨中国医师协会脑胶质瘤专业委员会在湖南长沙开幕（开幕链接：[大会开幕]天坛医院江涛:参与国际竞争与合作的中国脑胶质瘤科研与临床事业 | 第二届中国脑胶质瘤大会）。
3月17日，领星分子诊疗专题会举行（日程链接），多位国内外知名专家就胶质瘤精准治疗进行了精彩的演讲和热烈的讨论。
广东三九脑科医院蔡林波教授带来《基因检测在脑胶质瘤精准治疗中的应用体会》，这是一个有争议的病例，39岁女性，基因检测结果对评估预后、选择治疗方案有着重要的价值和意义；这一例属于没有非常明确的靶向和免疫治疗提示，考虑到患者相对年轻、治疗意愿强，同时考虑仅仅按传统经验治疗往往还会复发，才谨慎决定使用贝伐单抗。
本文由神外前沿根据演讲整理，已获发言者和主办方审核和授权发布。
案例如下
- 患者基本情况，术前一天影像。
2.病理显示左侧顶叶的间变少突胶质瘤，比较大的特点是三阳，IDH-1突变，1p19q联合缺失，MGMT阳性.
3.术前术后MRI对比:手术前片子,肿瘤位置很深,靠前,顶着中央,已经到功能区了;手术后四天拍片子，这些可能是手术后的改变.总体来说,手术是比较理想的,额叶里的功能区也累及了，深部也切干净了。
4.术后四天做的康复评估，包括术后的反应，康复一些运动分期，手功能等，这些康复功能评估对我们给病人进行资料收集有很好的作用。
5.术后23天做放疗，放疗定位片，周边有些强化，包括水肿的范围增大等，我们觉得这应该是手术后的一个表现.
6.我们放疗分两段，采用NCCN指南放疗分两段的做法(欧洲的指南分一段)，第一段的靶区放疗比较大.
7.放疗5次后，做了第二次的评估,肢体肌力从I级到III级,情况有所好转，我不认为这是放疗的作用，应该是手术后的水肿期过去了，所以病人的肢体功能好转了。
8.放疗20次后，这时病人状况和放疗5次时差不多，但影像学复查可以看到病人几个变化，这些强化似乎都变薄了，水肿变少了，最重要的是胼胝体这里范围变小了，右侧侧脑室前角的异常信号好象还存在?一会讨论我想请教各专家:关于侧脑室前角异常信号是怎么考虑的？他没有脑积水的过程，考虑肿瘤还是考虑正常间质反应？
9.这时,领星的报告出来了，报告有很多好的，如IDH突变，1p19q联合缺失等等,但也给我们带来些困惑.
10.领星报告同时也提供了TMB偏低，无dMMR,MSS等,不推荐用PD-1治疗。
11.检测到CCND2是一个有靶药的突变，不推荐使用对应靶向药
12.这是新英格兰杂志发表关于1p/19q，IDH,TERT等三阳的一个研究
13.这个研究可以看到，这种三阳的预后在这一群突变如单纯TERT突变，单纯IDH突变,三阴等,三阳是最好的。这个结果说明这个患者1p/19q，IDH,TERT三阳预后好的问题.
14.但临床全外显子组检测结果:CCNB2，SOX2，MUC家族蛋白变异，这三个提示浸润.
15.CCNB2表达和急性肠癌的血管浸润，淋巴结和肝转移有关。
16.SOX2和胶质瘤细胞的增殖和致瘤能力有关
17.MUC4家族也跟肿瘤的侵袭和转移以及细胞增殖有关
18.全外基因检测结果给我们带来好的消息是三阳，但又给我们带来CCND2，SOX2，MUC家族蛋白变异三个结果说这个病人预后不好，下一步到底该怎么办？
19.如果没有这个检查,我们可能什么想法也没有，继续Stupp标准方案化疗就是了，但是有了这个全外基因检测检查,我们得考虑继续原有的方法治疗,还要考虑是否加一个抗血管生成治疗?
20.MDT讨论：关于联合抗血管生成药物支持和反对意见，激烈的辩论。
21.这是大家非常熟悉的新英格兰杂志0825研究
22.当时得出结论贝伐副作用显著，不能用于初治
23.但是我们可以看到，贝伐使用疗程是24个疗程.
23.同时他的入组标准要求最低是70分以上，而我们这个病人只能评分50分，生活不能自理。
24.这是大家非常熟悉的N Engl J Med 2014:AVAglio研究.
25.同样,贝伐使用直到肿瘤进展或者不能接受
26.AVAGLIO入组标准要求PS≤2分,和KPS70分标准相同,这位病人KPF小于50分，是不符合入组标准的，而且他入组病人得出结论贝伐情况非常差，是使用时间非常长的。
27.这是Nakao研究,新诊低KPS胶母患者会从贝伐中获益.
28.这是2017年的一个研究,他发表对于一个状态非常差的,新发现的初诊胶母也是可以获益的。
29.其研究具体内容1
30.其研究具体内容2
31.这是2015年的文章,和健康相关的生活质量,对初治的胶母使用贝伐联合替莫唑胺是可以获益的
32.其研究结论
33.问题的焦点，到底用不用贝伐，用贝伐可能会有依据不足的问题，不用贝伐，胶质瘤患者会不会错过最佳的治疗时机，这种情况到底是严格按照指南还是突破指南?我们需要和病人家属商量.病人家属选择应用抗血管生成。
34.这是放疗的缩野.
35.过完一个多月,贝伐后6周复查,这位病人肢体肌力有好转了
36.这位病人肌力康复的评估
37.这位病人第三次康复评估的变化，可以看到她做完手术之后四天肌力降到I级，这应该是手术之后的水肿期，过了二十多天恢复到III级，到放疗之后一个月，用了贝伐后现在到了IV级，其他包括她的生活，平衡功能也在好转，还有她的姿势和姿态，原来是不能向患侧翻身的，现在可以负重站立.
38.这是她的生活状况的照片。原来得扶着坐起来，现在可以自己行走了。
39.案例小结，希望各位教授指点。
讨论环节
陶荣杰、秦智勇、初曙光等专家对上述病例进行点评。
山东省肿瘤医院脑神经外科主任陶荣杰教授：感谢蔡教授分享的病例。关于贝伐用和不用的问题，不能根据检测中好的几项，反而要根据那几项不好的指标。但是贝伐不用检测，也没有依据，个人认为，用宜早不宜晚。
其次，临床全外显子组检测三个CCNB2，SOX2，MUC家族蛋白变异提示浸润，CCNB2表达和急性肠癌的血管浸润，淋巴结和肝转移有关，当这个靶点出现以后，在临床上可以有相应的靶向药；SOX2，MUC家族蛋白变异还没看到明确的靶点和相对应的治疗。
最后，按标准方案治疗后，建议出院后随访勤密一些，两个月一随访，发现有异常可以加做治疗药。
复旦大学附属华山医院神经外科副主任秦智勇教授：我们是外科医生，从手术角度讲，手术后四天复查，肿瘤还是残留的，但从手术角度来说，已达到手术目的，是可以的；术后是III级，三周后做放疗也是挺及时的。实际上，贝伐用或不用和的三个指标没有必然联系的。流程上看，手术做好了，放疗同步了，也用了贝伐，最后等化疗，这个治疗是成功的治疗。
康教授：我是脑外科医生，这个手术做得很漂亮，神经外科医生手术刀练得又快又准，但是咱们现在的形势准了就不一定快，考虑到病人家庭、条件不好或其他的原因，平常手术在准的前提下往往倾向于保守。这位病人是间变少突，少突预后相对好一些，建议术中做冰冻。检查要个性化，手术也要具体个性化。
广东三九脑科医院蔡林波教授：康教授刚刚说像这样的病人他们会术后做冰冻，如果怀疑是少突他们会少切一点。您的意见呢？
吉林大学第一医院神经肿瘤外科副主任李蕴潜教授：每位外科医生心里都有自己一把尺子，一方面根据自己的经验，另一方面根据自己的自信程度。这个病人，从我个人来看，手术切的深度是不够的，可以再多切一点，这样可能会延长病人的复发。这是我个人的观点。
广州军区广州总医院王伟民教授：我们今天是分子诊疗专题会，不是手术切多切少的问题，个人体会，切肿瘤可能会因为分子和组织标本等各不准也不一样，所以他可能会有转移或不转移的问题，我觉得跟手术没有直接的关系。所以不讨论手术的问题，接着往下走。
广东三九脑科医院蔡林波教授：我有个问题是侧脑室前角周围有间质性水肿，这种间质性水肿考虑术前播散吗？然后在放疗40Gy时，瘤体缩小了，包括胼胝体，但是侧脑室的前角水肿范围更大了，所以想请教影像专家初曙光教授，您是怎么看待这个问题的？
复旦大学附属华山医院放射科初曙光教授：首先所有的肿瘤不管长在哪里，都是一新生物，即他在原来的位置上多了一东西，这样，我们的影像不管它的形状，还是它的信号都会发生改变。手术中，压力的改变导致水或液漏出来被磁共振检测到了。
关于怎么选择磁共振方法评估疗效问题。磁共振不同的系列，如增强检测是血脑屏障的完整性，不管放疗、化疗、免疫治疗、生物制剂等所有的这些，只要是血脑屏障有改变，那他的强化方式就会有变化，增强检测的是血脑屏障改变；如果你的治疗是细胞少了，而不是说导致血管多少或密度或通透性改变，可以用弥散检测，弥散检测的是细胞密度。总之，磁共振不同的序列，检测对应的是不同的病理改变。
北京301医院肿瘤放疗科曲宝林教授：我觉得这个病例的核心内容是贝伐，我们已经探讨过了，我也同意秦智勇教授说法：用不用贝伐和检测没有关系。如果要说贝伐对于这一类的病人，尤其是III级的病人会不会带来获益，临床生存的获益现在没有这个结论，但是如果这个病人术后创伤大，用贝伐来改善这个状况的话，我同意您去使用贝伐的。
汇报者简介
蔡林波 主任医师、医学硕士、暨南大学硕士生导师
现任广东三九脑科医院肿瘤综合治疗中心主任兼广东三九脑科医院党委书记、副院长。中国医师协会脑胶质瘤专业第一届委员会委员，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会第一届小儿脑胶质瘤专业委员会副主任委员，中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会放疗学组副组长，广东省医师协会放射治疗医师分会神经肿瘤专业组组长，广东省医师协会放治疗医师分会副主任委员，广东省健康管理学会神经外科专业委员会第一届委员会副主任委员，广东省抗癌协会神经肿瘤专业委员会副主任委员，广州市医学会放射治疗学分会副主任委员、广州抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员，广东省胸部疾病协会免疫治疗专业委员会常委。
从事临床放射治疗20余年，在各种神经肿瘤综合治疗方面有较高的造诣，结合脑胶质瘤的分子病理学，通过手术、放疗、化疗、免疫治疗等多学科多手段综合治疗胶质瘤有丰富的临床经验。对晚期、复发、危重脑肿瘤包括危重生殖细胞瘤、危重淋巴瘤、多发（肿瘤个数大于10）或大体积（肿瘤直径大于4cm）脑转移瘤和晚期复发鼻咽癌的治疗上有独到的治疗理念和丰富的临床经验。率先提出了神经肿瘤急诊放疗的理论，让广大急危重患者获益。率先提出了多发脑转移瘤责任病灶的概念，为难治性脑转移瘤的治疗进步作出了贡献。在低龄儿童（7岁以下）生殖细胞瘤、髓母细胞瘤、脑干胶质瘤、毛细胞型星形细胞瘤的治疗上，改变国内外现行常规的患儿在全麻下放疗摆位的方式，通过有效的心理干预，让患儿主动配合接受治疗，安全系数高，无并发症，杜绝了麻醉的风险，有效解决了小儿治疗难配合的棘手问题。主持神经肿瘤患者心理、认知、康复、营养全面评估及干预的工作，全面提高患者生活质量。
在各类医学刊物上发表论文三十余篇，担任通讯作者/第一作者发表SCI论文6篇，承担广东省自然科学基金研究项目一项，获广东省科技厅科技计划项目一项，获省级课题四项，并参与多项临床研究。
神经肿瘤周刊：
领星会议相关报道：
领星会议相关访谈：
