血小板功能检测指导ACS患者抗血小板治疗，规范应用很重要！

血小板功能监测流程

注：LTA：光学透射比浊法；ADP：二磷酸腺苷；AA：花生四烯酸；TEG：血栓弹力图；VASP：血管扩张刺激磷酸蛋白；PFA：platet function analyzer-200检测系统；HPR：高反应性

图1 血小板功能监测流程图

血小板功能检测的对象和时机

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监测对象

抗血小板治疗患者，尤其是缺血高风险或治疗策略调整者，应进行血小板功能检测，以帮助提升抗血小板药物疗效及用药安全性。

国内外指南均建议对缺血事件高风险患者进行血小板功能检测，包括：左主干病变；多支血管病变或植入2枚或以上支架；复杂经皮冠状动脉介人治疗（PCI）术后；支架贴壁不良或无复流；抗血小板治疗期间再发胸痛或肌钙蛋白阳性等；伴发有糖尿病、肾功能不全、肥胖、贫血等并发症者；其他临床评估需要进行监测的状况。

需要说明的是：血小板功能检测是建立在血小板数量正常的基础上的，对于血小板数量较低（<50×109/L）时的功能监测的价值尚缺少研究。

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采血时机

由于不同的抗血小板药物在体内达到稳定剂量的时间不同，进行血小板功能检测的采血时机应有所区别。氯吡格雷和阿司匹林建议在稳定给药至少2d后采血，替格瑞洛建议在给药后至少24h采血，西洛他唑建议在稳定给药至少3d后采血。

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监测频率

接受长期抗血小板治疗的患者，建议每3～6个月监测l次血小板功能，在治疗策略调整时，应增加监测频率；单次孤立的血小板功能检测结果，对制定抗血小板治疗策略的帮助存在局限性，应结合服药前的基础值或定期监测动态变化。

血小板功能检测的临床应用

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患者血栓风险评估

对接受抗血小板治疗的ACS患者，临床医生在进行血小板功能检测前，应首先评估患者是否有潜在的血栓高危风险或已出现缺血表现。

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分析患者当前抗血小板药物效果

血小板功能检测报告的解读应同时结合患者临床状况综合考虑，例如：糖尿病会使血小板活性增强；肝脏功能是否正常（药物的代谢能力）；质子泵抑制剂（PPI）类药物会降低氯吡格雷药效；实验室检测方面的影响因素；以及氯吡格雷药物代谢基因多态性等。氯吡格雷药物代谢基因的变异是影响抗血小板治疗效果的重要因素之一，在充分评估其他影响因素的作用之后，可以选择进行氯吡格雷相关代谢基因检测，有助于判断患者是否需要更换药物种类。

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抗血小板治疗策略的调整

如果临床结合血小板功能检测报告以及患者临床状况判断为血小板高反应性，可对患者进行抗血小板治疗药物调整。

（1）目前关于PZY12受体拮抗剂的调整方式主要有两种：首先，在氯吡格雷联合阿司匹林的基础上，Zhu等研究认为增加西洛他唑可以显著降低HPR比例；其次，如果氯吡格雷药物代谢基因提示患者为慢代谢型，可将氯吡格雷切换为替格瑞洛。

（2）关于阿司匹林，不建议根据血小板功能检测结果调整阿司匹林的剂量。首先，已有研究证实阿司匹林抵抗与支架内血栓事件之间并无显著相关性；其次，根据阿司匹林反应性检测结果调整阿司匹林剂量并不能带来临床获益。第三，最新的指南推荐阿司匹林使用统一剂量81（75~100）mg每天，不要超过100 mg每天。

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患者出血风险评估

血小板功能检测可以监测过度的抗血小板治疗，防范出血风险。部分患者血小板数量低下；联用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂；残余血小板低反应性等；血小板功能检测可以评估患者血小板的抑制程度，评估出血风险，但需注意的是，并不是所有的血小板功能检测方法均可预测出血风险，例如LTA法的检测结果只能预测血栓风险的高低，并无证据显示较低的LTA法结果与出血事件相关。出血事件的发生是多种因素共同作用的结果，血小板功能检测联合其他手段（如凝血功能检测等），可以更全面地评估患者出血风险，指导抗凝抗栓药物的调整。

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血小板功能检测在心外科围手术期的应用

（1）血小板功能检测可指导择期冠状动脉旁路移植（CABG）手术时机的选择：根据指南建议，对服用抗血小板药物（特别是氯吡格雷）的患者，在进行CABG术前应停药5～7d，但有研究发现，根据血小板功能的结果选择手术时机，可减少停药等待的时间且不增加出血风险。

（2）血小板功能检测可指导术中及术后的输血管理：血小板功能检测可以预测抗血小板治疗患者在外科围手术期的（如CABG）高危出血风险，从而采取有针对性的措施以减少出血和输血；并可以据此选择特定的血制品对患者进行输血治疗。

以上内容摘自：世界华人检验与病理医师协会,中国医师协会检验医师分会心血管检验医学专业委员会.血小板功能检测在急性冠脉综合征患者抗血小板治疗中的应用专家共识.中华医学杂志.2018.98(22):1743-1751.

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