“脑仁”中央生肿瘤，360度全死角的手术怎么办？

43岁的郑女士前段时间总是感到头晕，在当地医院检查发现，大脑的松果体区竟然生了一颗直径约2.3cm的肿瘤。

十分棘手的是，肿瘤生在大脑中央位置，无论哪个角度，手术路径都存在高风险，患者术中极有可能因大出血失去生命。

近日，瑞金医院神经外科肿瘤团队成功实施内镜下肿瘤全切除术，为郑女士摘除了大脑中央的这枚肿瘤。（下图为手术前患者的脑部MRI图像，中央的浅色区域是松果体区的肿瘤）

360度全死角，高风险手术如何进行？

松果体区肿瘤位置深，周围解剖结构复杂，毗邻重要血管神经结构，手术困难、风险高。

据统计，该区域手术死亡率曾高达50%~70%，所以常规放疗曾是这一区域肿瘤的标准治疗方法。

尽管，目前显微神经外科技术的发展，已使大多松果体区病可被有效地治疗。但开颅手术对脑组织、脑血管的牵拉损伤仍难以避免，手术全切除肿瘤仍是神经外科医生面临的巨大挑战。

瑞金医院神经外科卞留贯、孙青芳两位专家带领团队接受了这个挑战，在手术室、麻醉科的配合下，神外团队对该例松果体区巨大占位的患者实施内镜下肿瘤全切除术。

巧用“天然间隙” 手术一气呵成

手术中患者采用侧俯卧位，增加了术者手术的舒适性，同时避免了半坐位或坐位可能造成的气颅、气体栓塞、硬膜外血肿等严重的术中并发症。

手术团队凭借丰富的临床经验，充分利用颅内天然存在的解剖间隙，采用全程内镜下，经幕下小脑上入路全切肿瘤。

进行这样的内镜手术，需要医生有适应二维图像下操作的能力，同时要避免内镜头端存在盲区造成的邻近组织损伤。

在手术操作中，如果医生对解剖结构关系不清或手术操作经验不足，很容易迷失方向或者导致严重后果。

由于术前做了充分的准备并制定了严密的手术方案，神经外科手术团队结合经验一气呵成，成功地完成了手术治疗！患者术后恢复良好，顺利出院。

（下图为手术成功之后，大脑中央的肿瘤已被切除的MRI图像。）

神经内镜技术的应用

神经内镜具有损伤小，对脑组织牵拉少，缩短手术时间等优点，因而，近年来发展迅速，在临床上的应用稳步增加，涉及的领域不断扩展。

但对于松果体区肿瘤来说，通常仅作内镜辅助下病变组织活检和三脑室底造瘘缓解梗阻性脑积水的应用。

由于肿瘤活检所获标本有限，而且松果体区肿瘤经常有2种以上不同的细胞来源，所以病理学诊断往往可能出现误诊和漏诊。

如果进行开颅手术切除治疗，这块区域区域手术间隙狭小，深静脉系统对于常规手术入路起着明显的障碍作用，而损伤这些静脉常是外科手术致死的主要原因。

松果体区肿瘤会引起哪些不适？

松果体区最常见的肿瘤是生殖细胞瘤、畸胎瘤、松果体细胞瘤。由于肿瘤生长，常常会造成脑积水，并引起头痛、呕吐、视力减退等颅内压增高的症状。

另外，邻近的脑内结构受压，也可能造成眼球活动障碍、听力障碍、内分泌紊乱等问题。

如何治疗更有效？

由于松果体区处于大脑深部，且与脑内深部血管关系密切，且该区域不同肿瘤类型较多较复杂，治疗方案的选择相当程度上依赖于病理的性质。

因此，在条件允许的情况下，通过手术，尽可能地全切肿瘤，并根据手术取得的准确病理结果再决定是或否辅助放化疗的综合治疗，是较为合理的治疗原则。

作 者 | 孙昱皓 倪泓阳 李晨

编 辑 | 韩康妮