蒽环类药物的心脏毒性，如何诊断和防治？

蒽环类药物在一些恶性肿瘤（如乳腺癌、恶性淋巴瘤、白血病等）中属于基石药物，具有高效、广谱的特点，但同时其副反应特别是心脏毒性也不可小视。那么，我们在临床上该如何用好该类药物，从而既最大程度发挥抗肿瘤作用，又尽量避免其副反应呢？

蒽环类药物的心脏毒性分几种？

蒽环类药物的主要毒性表现为心脏毒性。其心脏毒性根据出现时间的早晚可以分成 3 种类型。

1. 急性：常在给药后的几小时或几天内发生，表现为心内传导紊乱和心律失常，极少数病例表现心包炎和急性左心衰 ；

2. 慢性：在化疗的 1 年内发生，表现为左心室功能障碍，最终可导致心衰；

3. 迟发性：在化疗后数年发生，可表现心衰、心肌病及心律失常等。

如何诊断蒽环类药物的心脏毒性？

蒽环类药物的心脏毒性诊断必须结合患者的用药史来进行。通常来说，蒽环类药物的心脏毒性呈现剂量累积性。然而，也有少数的研究发现低剂量的蒽环药物也能引起心脏毒性，一些接受了低剂量阿霉素治疗的患者在长期随访过程中发现了心功能的异常。因此，我们在使用过程中可以参考如下要点来诊断心脏毒性：

1. 临床表现：胸闷、心悸、劳力性呼吸困难，严重时呈现端坐呼吸。

2. 体格检查：第三心音奔马律、心动过速、心脏扩大的体征。

3. 实验室检查：心电图、心脏彩超、心肌酶学、肌钙蛋白、BNP；必要时心内膜心肌活检。总之，积极寻找心律失常、心脏扩大、心衰的证据。

如何防治蒽环类药物的心脏毒性？

虽然蒽环类药物有心脏毒性，但由于其是许多恶性肿瘤的经典方案组成之一，在肿瘤防治中的地位不可撼动，而且其毒性是可防可控的。我们可以通过以下几点来减轻其毒副反应发生：

1. 首先意识到蒽环类药物的心脏毒性大多数为剂量累积性，且为终生累积量。因此，我们在具体到每一个病人时，必须将患者之前该类药物的剂量摸清楚。具体来说，蒽环类药物的累积剂量如下表：

2. 及时使用具有明确心脏保护机制的药物右丙亚胺。它可以有效预防蒽环类药物所致心脏毒性，早在 2013 年前就列入美国和欧盟的指南。中国 2013 版蒽环类药物心脏毒性防治指南也将该药物列入了指南中。

其具体用法为：在第 1 次使用蒽环类药物前就联合使用右丙亚胺，右丙亚胺与蒽环的剂量比为 10～20:1（推荐 DZR: ADM = 20:1，DZR:DNR = 20:1，DZR:EPI = 10:1，DZR:MIT = 50:1，DZR:PLD = 10:1）。右丙亚胺用专用溶媒乳酸钠配置后，再用 0.9% 氯化钠或 5% 葡萄糖注射液稀释至 200 mL，快速静脉输注，30 分钟内滴完，滴完后即刻给予蒽环类药物 。

3. 使用脂质体蒽环类药物如脂质体阿霉素、聚乙二醇脂质体阿霉素等，这类药物可以通过靶向提高阿霉素在肿瘤组织的浓度，减少其在骨髓、心脏正常组织中的分布，从而减少心脏毒性的发生。

总之蒽环类药物在临床实践中发挥着重要的抗肿瘤作用，但也有不可轻视的心脏等毒性。然而，只要我们掌握合理的剂量，加强治疗过程中的监测，并使用具有心脏保护的药物如右丙亚胺等，我们就可以兴利除弊，取得肿瘤治疗的良好效果。

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编辑：汪小鱼 | 图片来源：Shutterstock

参考文献：

1. 中国抗癌协会肿临床化疗专业委员会 中国蒽环类药物特性专家共识

2. 中国抗癌协会肿临床化疗专业委员会 中国蒽环类药物在白血病中治疗中的临床运用专家共识

3. 中国抗癌协会肿临床化疗专业委员会 中国蒽环类药物治疗淋巴瘤中专家共识

4. 中国抗癌协会肿临床化疗专业委员会 中国蒽环类药物治疗乳腺癌专家共识

5. 中国临床肿瘤学会 蒽环类药物心脏毒性防治指南（2013 版）