理念差距：从「治疗疾病」到「疾病管理」 | 麒闻医事 · 协和八

麒闻医事

第六季 · 第三篇

在新光医院的透析中心，我们观摩了他们的技师为一个患者做的通路流量测定。通过这个仪器可以准确、方便、快捷的测量出患者目前血液透析通路的血流量情况，以及是否存在再循环等其他的一些问题。

但打动我的地方，并不是这个仪器有多么的先进。而是我看到了这样的一张表。

这张表上记录了患者从 2012 年至今的通路流量变化情况。可以看到，最开始这张表上患者进行流量测量的时间间隔是比较长的，每一次测量的时候，患者的流量已经低于正常值。这就说明了早期的测量是在患者已经出现了透析流量降低之后，才进行的流量测量。再次测量之后的几次流量测量是在患者治疗之后，进行的治疗效果评估和相应的随访，一般在短时间间隔内重复测量流量，2~3 次之后，就不再继续进行监测。但是从 2015 年初开始，测量的数据点明显变多，并且变得有规律。这些数据也可以看到，大多数情况下病人在进行测量时并没有出现血透通路流量的异常。

正是从 2015 年开始，新光医院改变了他们对患者血液透析通路流量测定的工作方式。把流量测定作为患者在透析过程中出现异常时用于确诊的手段改为了规律的每三个月一次的主动监测。

为什么要进行规律检测呢？

血液透析通路通过将自身的静脉或者人工血管连接于动脉之上，从而获得了可以维持血液透析的流量，同时能耐受反复的透析穿刺通路。但是对人体而言，这是一个异常的结构。静脉里面流淌着高速的动脉血，会使得静脉壁逐渐的增厚，这就是所谓静脉动脉化的过程。但也为静脉壁进一步增厚，导致管腔狭窄，埋下了伏笔。过度狭窄会造成管腔内血栓形成，导致通路闭塞，患者无法进行透析。因此需要对狭窄进行及时的手术（包括腔内介入）干预。

事实上，针对狭窄进行及时的干预，不但可以避免患者因血栓形成导致没有通路可以透析的状况，也避免因为狭窄导致血流量不足而引起的不充分透析甚至无效透析（是的，患者做了个「假透析」，遗憾的是由于种种原因，大陆地区不充分透析和「假透析」的情况普遍存在，导致整体而言大陆地区透析患者生存时限远低于台湾地区）。

但是，虽然治疗可以处理狭窄，却并不能改变高速血流冲击这一始动因素，因此狭窄存在反复复发的倾向。在这样一个背景之下，对血管通路进行规律的监测，价值就体现在这里。

新光医院用于监测的这一套系统，在台湾地区有 20 套，而在大陆地区仅有 5 套。

造成这一巨大差异的原因，不是钱，而是观念。

在行程之中，我们还参观了一家透析诊所。

这家规模在 30 台透析机的小中心里，我们看见了在没有高大上的监测设备之下，他们更接地气的方式——查体。

在每次透析开始之前，护士都会对患者的通路进行查体，并且进行评分。

这一改进的意义是非凡的，它将抽象的查体结果，变成了可以动态评估、相互比较的数字评分。

评分有下降时，就会为患者预约到专业通路医师那里去做进一步的检查评估。

这只是一个侧面。

除了对通路的管理，作为 DaVital 全球连锁集团中的一员，这家透析诊所的负责人还向我们展示了 DaVital 的其他管理计划。

所以，观念的差距是什么？

是大陆地区还在「治病」的阶段：你有什么问题，我给你处理什么问题；

而台湾地区已经进入了「疾病管理」的阶段：我知道你可能会发生什么问题，所以我可以通过什么样的方式，来避免你出现这样的问题，从而达到生活质量的改善和提升。

我们的目标应该是什么？

从针对问题的治疗，到针对更好生活质量的追求，我们还有多远？

后续预告：

• 毋庸置喙，更规律的随访可以更及时地发现的问题，但是也意味着，很可能更频繁的治疗，和更多的治疗花费。台湾的健保给付制度无疑提供了更多的保障，但钱是不是主要的问题？
• 也许你会说，大陆地区透析中心经常都处于忙地要「飞」起来的地步，哪还有精力去给每个患者做查体做管理，人力资源的短缺，到底是不是限制因素？

后续章节，陆续呈现。

*文中图片均由作者提供。

作者：自得麒乐

编辑：徐长卿根