慢性丙型肝炎肝纤维化的诊治疑点解析

编者按：慢性HCV感染会导致肝纤维化和肝硬化的发生，在进展期肝纤维化和肝硬化的基础上，患者发生肝硬化并发症和肝癌的风险以及病死率增加。慢性HCV感染患者的管理包括对慢性HCV感染的筛查和诊断、抗病毒治疗和长期随访等，抗病毒治疗是其中的重要组成部分。对慢性HCV感染患者进行有效的抗病毒治疗，能够清除病毒，可望减少和延缓肝硬化和肝癌的发生，降低死亡率，并且提高患者的生活质量。

在日前召开的第五次全国肝纤维化、肝硬化学术会议上，北京大学人民医院魏来教授以“抗丙肝治疗对肝纤维化及肝硬化的影响”为题发表了主题演讲。会后，我们邀请魏来教授进一步解答了相关的临床常见疑问。

丙型肝炎肝纤维化诊断篇

慢性HCV感染患者的诊断要考虑对患者肝纤维化进展以及是否存在肝硬化进行判断。迄今为止，能够采用的肝纤维化检测手段包括有创和无创检测。其中，肝穿刺组织学检查是诊断肝纤维化的金标准，但肝穿刺为有创性检查，难以被患者广泛接受，临床推广存在挑战和困难。因此，慢性丙型肝炎肝纤维化的无创性诊断一直是探索和努力的方向。

无创性诊断方法有哪些？

近十余年来，有一些新的无创性方法和措施用于慢性丙型肝炎肝纤维化的诊断，最为常用并且被WHO推荐的方法包括肝弹性测定以及Fib-4[基于患者年龄、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和血小板计数（PLT）]和APRI（AST和PLT比值指数，为AST和PLT正常上限值倍数的比值）两种血清学标志。肝弹性测定是通过物理学方法检测肝脏硬度，常用者为FibroScan，应用FibroScan和APRI、Fib-4以及其他检测方法，可以在很大程度上（75%或以上）避免肝组织学穿刺，即可对患者的进展期肝纤维化做出准确判断，在临床抗病毒治疗方面，对判断肝纤维化和肝硬化的缓解有一定帮助。

无创性诊断方法结论不一致时怎么办？

应用上述无创性检测方法对显著性肝纤维化和肝硬化进行诊断时，要考虑到有可能存在不同方法得出的结论不同，例如肝弹性测定值与Fib-4或APRI等方法得出了不同的肝纤维化分期，此时仍然需要肝活检组织学检查。

无创性肝纤维化检测方法能否反映抗病毒后的组织学改善？

上述无创性肝纤维化检测方法是否能够反映患者经抗病毒治疗清除病毒后的肝纤维化和肝硬化逆转以及肝组织学改善，仍然需要更多的研究证实。不过，WHO倡导肝弹性测定以及APRI和Fib-4用于进展期肝纤维化和肝硬化的诊断，反映了这些方法更适合于资源欠发达的地区。我国需要对这些无创性肝纤维化诊断方法进行更多的推广应用和验证。

丙型肝炎肝纤维化治疗篇

有效的抗HCV治疗能否逆转肝纤维化，改善长期结局？

既往研究表明，应用干扰素或聚乙二醇干扰素单药或联合利巴韦林治疗，慢性丙型肝炎患者获得SVR后，肝纤维化可以发生逆转，肝脏相关并发症和肝癌的发生风险及肝脏相关死亡率显著降低。

随着直接作用抗病毒药物（DAA）治疗慢性丙型肝炎的进展，这些口服药物的副作用很少，患者容易耐受，疗程较短，特别是具有SVR率显著提高的优点，我们能够及早考虑对慢性HCV感染患者实施抗病毒治疗。只要患者有条件，都应该考虑DAA抗病毒治疗，而不需要考虑患者是否已经发生肝纤维化或肝硬化，因此，需要对以前所谓的“优先治疗人群”进行重新考虑和定义。

基于目前的研究证据，应用无干扰素的DAA方案治疗，大多数获得SVR的患者能够达到显著的肝组织学改善，大约3/4的患者可以得到肝纤维化逆转，即使患者已经发生肝硬化，仍然有50%~80%得到肝硬化的逆转。但是，由于慢性丙型肝炎进展至肝癌的时间相对较长，而当下对DAA治疗患者的随访时间尚短，因此这些患者应用DAA治疗并获得肝纤维化逆转，是否可以降低肝癌的发生风险，有待更长时间的观察证实。

根据现有的数学模型研究，可以预计DAA治疗能够有效降低肝纤维化和肝硬化患者的肝癌发生风险，也有一些研究认为，虽然应用DAA方案治疗能够降低患者的肝癌风险，但是其降低肝癌发生风险的效果低于基于干扰素的方案。

是否需要抗肝纤维化治疗？

对于慢性丙型肝炎显著性肝纤维化或肝硬化患者，除了积极的抗病毒治疗之外，是否需要进行抗纤维化治疗是亟待解决的问题。如果患者获得SVR后达到肝纤维化的逆转，则不需要考虑抗纤维化治疗；如果患者不能获得肝纤维化逆转，甚至仍然发生肝纤维化的进展，则需要抗纤维化治疗。

目前，国际上有针对不同靶点的抗纤维化治疗药物处于研究阶段，国内也有一些研究药物，对于需要抗纤维化治疗的患者，应该采用符合规范、得到批准的抗纤维化药物进行治疗。

丙型肝炎肝纤维化的综合管理篇

影响肝纤维化和肝硬化进展的因素很多，对于慢性HCV感染患者的管理，除了应用无创和有创性方法进行肝纤维化的检测之外，还要帮助患者识别以及尽量避免和戒除可能促使肝纤维化进展的因素，例如，同时治疗患者合并的HBV或HIV感染，帮助有饮酒习惯或嗜酒的患者戒酒。

然而，有些肝纤维化进展的影响因素是难以避免的，如高龄以及感染时间较长。虽然这些因素无法改变，但我们可以对这一部分患者进行更早的鉴别，参照指南，并且根据循证医学原则，为患者制订个体化的监测、治疗和随访方案。

另外一些因素，如合并糖尿病或胰岛素抵抗，对肝纤维化进展的影响作用尚不确定，但已经有证据表明，合并糖尿病或胰岛素抵抗对丙型肝炎肝硬化患者发生肝癌有一定的促进作用。如果能够改善这些患者的胰岛素抵抗，是否可以延缓肝纤维化，有待进一步研究证实。

对于已经发生进展期肝纤维化或肝硬化的患者，即使经过抗病毒治疗已经获得SVR，仍然需要根据指南，采用腹部超声和甲胎蛋白（AFP）检测等方法，每半年进行肝癌的早期筛查。

转自：http://www.ihepa.com:8088/default/htmlDocument/2016-11-08/detail_14953.html