重大突破，抗癌再添新利器——肺癌脑（膜）转移共识解密
什么是脑转移与脑膜转移？
脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤，发病率比脑原发肿瘤高10倍，中枢神经系统（CNS）以外的肿瘤发生播散，累及脑组织，形成转移。脑转移是肺癌常见的远端转移部位，也是患者致死的主要原因之一。约81%的肺癌脑转移发生在肺癌诊断后，其中位时间为17个月。
对于肺癌而言，首次就诊的脑转移发生率约10%，诊疗过程中为40-50%，存活2年以上的患者脑转移达80%。多种因素导致脑转移发病率上升，与影像学诊断技术广泛应用于临床以及肿瘤患者生存期延长有关系。
脑膜转移又称为脑膜癌病，是恶性肿瘤细胞在脑和脊髓的蛛网膜下腔内弥漫转移，脑和脊髓的软脑膜弥漫性或多灶性、局限性肿瘤细胞浸润，进而引起一系列的临床症状。
随着靶向治疗的突破进展，患者生存期大大延长，使得脑膜转发生率逐渐增高。脑膜转可以说是一个灾难性事件，患者临床症状重，预后极差。不治疗生存期仅1个月左右，成为非小细胞肺癌（NSCLC）治疗的难点。
NSCLC易发生CNS转移，有30%-40%患者出现CNS转移，其中约10%患者出现脑膜转移，可发生在NSCLC治疗的任何阶段。确诊发生脑膜转的NSCLC患者中，肺腺癌是最常见的病理类型，约为84%-97%，肺鳞癌仅占1%-6%。
第15届肺癌高峰论坛共识与解读
2018年3月9日，第15届中国肺癌高峰论坛在广州召开。会议由中国临床肿瘤学会（CSCO）和中国抗癌协会肺癌专业委员会主办，大会主题“聚焦中枢神经系统转移：精确诊断，精准治疗”。
会中，来自内科、外科、放疗科的肺癌专家，从临床关注的具体问题入手，共同探讨肺癌脑（膜）转移的诊断、疗效评价和治疗策略。在大会的最后环节，吴一龙教授发布了肺癌脑（膜）转移的共识。
共识一：诊断和分型1、脑（膜）转移应进行评分评级，推荐使用分级预后评估。
2、软脑膜转移诊断的三要素：临床中枢神经功能评价、影像学表现和脑脊液细胞学检查。软脑膜转移诊断的三要素：临床中枢神经功能评价、影像学表现和脑脊液细胞学检查。
3、脑膜转移的脑脊液突变基因谱不同于原发肿瘤和血液ctDNA，脑脊液可检测出突变基因，有条件者建议做脑脊液的二代测序。
看起来是不是一脸懵比呢！别慌，亲们，让小编为您解惑。三要素中，临床中枢神经功能评价是啥意思呢？说白了就是有没有脑膜转临床表现：
大脑半球脑膜受累症状：头痛、恶心、喷射性呕吐、头晕、行走困难、精神状态改变、意识丧失、认知障碍、感觉障碍、癫痫发作等。
颅神经受累表现：眼肌麻痹，进而引发复视，听力下降，视野缺损，周围性面瘫，咀嚼吞咽障碍。
脊髓和脊神经根受累表现：肢体无力、感觉异常、感觉性共济失调、膀肌和直肠括约肌功能障碍、神经根性疼痛等。
脑膜转会出现多样性和多发性的神经系统症状和体征，或脑实质转移不能解释的神经系统症状体征。恶心、喷射状呕吐及脑膜刺激征是提示脑膜转移的典型临床表现。
影像学表现是啥意思呢？说白了就是核磁共振成像（MRI）检查。MRI对于脑膜转诊断具有重要意义，脑膜转患者的标准MRI评估包括全脑及全脊髓增强MRI评估。增强MRI的典型表现包括：
可延伸至脑沟回的线样或絮状强化影，可为连续或局灶样分布，也可表现为结节状，此类的病灶多见于大脑半球的表面、大脑基底池、小脑幕和脑室室管膜表面。
颅（脊）神经增强或增厚。
硬膜下脊髓外位于脊髓蛛网膜腔内增强结节。
部分患者可发现脑室扩张等脑积水表现。
MRI增强扫描在脑膜转移诊断中的特异性几乎能够达到100%，但其存在65%的假阴性率，敏感性不高。通俗的说，MRI检测出来的脑膜转移，一定是脑膜转患者；但MRI检测不出来的，也有不少可能是脑膜转患者。
脑脊液细胞学检查是啥意思呢？说白了就是看脑脊液里有没有癌细胞，这是诊断脑膜转的金标准。
首次腰椎穿刺查CSF找肿瘤细胞的阳性率约为50%，2次CSF检测阳性率可升至80%，而短期内进行3次以上的检查不提高检出阳性率。检出率受送检的随机性、肿瘤细胞的多少、肿瘤细胞异型性等因素的制约。
脑膜转移的脑脊液突变基因谱不同于原发肿瘤和血液ctDNA，有条件者建议做脑脊液的二代测序，这个是啥意思呢？
说白了就是用颅外组织病灶或者外周血的基因检测结果，指导脑膜转患者的治疗不够准确，甚至会贻误病情，耽误治疗。对脑膜转患者来说，脑脊液基因突变结果的指导意义才值得参考。
会中有一个针对脑（膜）转移的诊断讨论值得注意—“CSF检查到EGFR或ALK突变，但细胞学检查结果为阴性，影像检查结果也为阴性，在此情况下，能否诊断患者为脑（膜）转移？”答案为“是的，可以诊断”。
共识二：疗效评价1、建议临床试验应尽量包括脑转移患者以保证试验结果的普适性；推荐RECEIST结合RANO-BM作为疗效评价标准。
2、建议临床试验的终点指标应包括脑和脑膜转移的疗效评价指标，分别评价和综合评价应联合应用。
是不是又看晕了，别慌，小编又来送温暖了！
目前1/3-2/3的临床试验排除了脑（膜）转移患者，使得试验结果有偏差，很难有效地指导患者的治疗，这是脑（膜）转移一个亟需解决的问题，因此共识二提出建议临床试验尽量增加脑（膜）转移患者人数，评价的指标也要增加脑（膜）病灶的疗效评价。
共识三：驱动基因阳性脑（膜）转移的治疗1、对于脑（膜）转移伴有EGFR或ALK等驱动基因阳性的NSCLC，推荐TKIs为首选治疗。
2、对于复治的脑膜转移，可考虑TKIs大剂量冲击治疗。
3、建议探索多发脑转移TKIs序贯或联合全脑放疗的临床试验。
第一点很好理解，既然有常见的EGFR或ALK驱动基因阳性，首选治疗方案就是EGFR或ALK靶向药了。
对于第二点，TKIs大剂量冲击治疗说白了就是病友们常说的“脉冲疗法”。基于纪念斯隆凯瑟琳医院、MD安德森医院等的临床试验结果，结合国内相关研究，共识推荐吉非替尼（易瑞沙）隔天一次服用2-4片，序贯14个周期计28天；厄罗替尼（特罗凯）一周服用10片，联合或不联合贝伐单抗。
从脑膜转移国内病友实践来看，咱们不能和人高马大的欧美人体质相比，一般特罗凯的脉冲剂量在3片-7片之间，具体做法是：
3片指第一天3片，第二天第三天停药，第四天3片，第五天第六天停药，以此类推；
4片是第一天4片，第二天第三天第四天停药，以此类推；
7片就是指一周总剂量，第一天7片，后面休息。
会中引发专家讨论最为热烈的是以下两个问题：
驱动基因阳性的无症状的脑（膜）转移患者，是应该只使用TKI治疗还是应该TKI与放疗一起用？
驱动基因阳性的有症状的脑（膜）转移患者，尽管大家都同意应该TKI联合放疗，但治疗策略怎么定（放疗与TKI同步用还是序贯用，如果序贯用，谁先谁后）？
结合现有的研究资料，吴一龙教授建议无症状患者可以只使用TKI治疗。对于有症状的患者，可以先用TKI，之后根据临床需求再选择用放疗。
共识四：驱动基因阴性脑（膜）转移的治疗1、驱动基因阴性的脑（膜）多发转移，放射治疗、全身化疗、鞘内化疗仍然是主要的治疗方法。
2、最佳的化疗方案还未确定，但培美曲塞方案对腺癌脑转移似有更好的的生存获益。
3、抗血管生成显示出抗脑和脑膜转移的良好前景。
4、小规模试验显示Check-point抑制剂的治疗活性。
对于驱动基因阴性以及驱动基因阳性但治疗耐药后再检测为阴性的患者，全身化疗、鞘内注射化疗、抗血管生成治疗是目前的常规手段，但效果非常有限；
对于大热的免疫治疗，在脑（膜）转移的治疗中目前的确有研究显示出一定的疗效，但研究的样本量小，有待更有说服力的证据出现。
通俗的说，驱动基因阴性的脑（膜）转移患者，办法不多，疗效较差，预后不好。
上期癌度快报精彩看点案例分析：火凤凰的治疗案例
基本信息：火凤凰，女，47岁，腺癌IV期，脑转，骨转；EGFR 21-L858R突变，ALK阴性。
讨论：
1.患者的治疗经验和教训；
2.未来治疗方案探讨；
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