胃肠道间质瘤是癌症吗？本文给你全方位的专业解读
现在胃肠道间质瘤疾病的发病率逐年增加，前些年一月门诊遇到一两例患者，现在几乎每周都会有一台间质瘤手术。很多患者是体检或因其它疾病体检偶然发现的。胃肠道间质瘤不是癌症，癌起源于粘膜上皮细胞，而间质瘤起源于间叶组织。很多人即使是医务工作者，如果不是肿瘤专业的，对胃肠道间质瘤了解也很有限。下面通过概念、临床表现、治疗方案及随访等方面予以介绍。
一、胃肠道间质瘤概念
胃肠道间质瘤（GIST)是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤之一，主要由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体α (PDGFRA)基因驱动，还包括野生型的间质瘤，组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图像，免疫组化检测通常为CD117或D0G-1表达阳性。
发病部位：比较广泛，从食管到肛门皆可出现，其中胃和小肠最为多见，60% ～70%发生于胃部，以胃体、胃窦和贲门部多见，20%～30%发生于小肠，结直肠占5%，食管<5%，近年来在肠系膜、大网膜、肝脏及女性阴道等处也发现了间质瘤。
发病原因：总结一句话就是基因的突变，主要是c-kit基因的功能获得性突变，少部分是血小板原性生长因子受体外显子18点突变或缺失或其它更罕见基因的突变导致的。与环境因素、饮食因素问题不大。遗传倾向不明显。
二、胃肠道间质瘤的常见临床表现
一般小于5cm的间质瘤临床表现不明显，当然不仅大小、也和肿瘤生长的部位和生长方式有关系。
胃间质瘤：只有长到一定程度才会引起腹胀、进食困难，否则很难发现；如果肿瘤有溃烂导致出血，也可以发现比如黑便或呕血，做胃镜发现。
食管间质瘤：发现的主要原因就是进食哽噎困难，医院就诊时做胃镜或胸部CT发现食管占位。
小肠间质瘤：临床表现主要与肿瘤是否导致肠梗阻有关，很多小肠间质瘤是由于有了肠梗阻的表现，比如腹痛、腹胀、停止排气、排便等，做腹部超声或腹盆CT发现腹腔占位。是否导致梗阻，不仅与大小有关，还与肿瘤生长方式有关系，肿瘤起源于小肠壁，但是如果是腔内生长，2-3cm就可以导致梗阻，如果是腔外生长，可能10cm还没有典型的梗阻表现，但往往会有明显的腹部包块，可以腹部触及，甚至有活动性。如果肿瘤生长过快使血供不足致黏膜缺血、糜烂、溃疡、中心坏死，破溃于肠腔，引起肠道出血，如果破裂入腹腔引起腹腔大量出血。
CT图示腹腔中下部较大类圆形肿物
直肠间质瘤：主要症状就是排便困难，少数患者会有出血表现。这类患者比较容易早期发现。
三、胃肠道间质瘤的诊断手段
肿瘤生长部位不同，决定所必须的检查手段是不一样的。对于胃和食管间质瘤来说，必须的检查包括胃镜、超声胃镜、胸部或腹部增强CT。
1、胃镜和超声胃镜检查：胃镜检查，可以明确病变位置、形状、数目、大小，有无溃疡及出血；常见的胃镜表现如下图，一般是胃粘膜下光滑隆起性病灶。粘膜是光滑的，少数会有小的溃疡，有时会有血茄附在上面，这是与胃癌区别的重要因素，胃癌都是起于胃粘膜，可以看到粘膜的溃烂，粘膜不会是光滑的。胃镜下如果考虑是间质瘤，一般会加做超声胃镜。目前超声内镜(EUS)是监测黏膜下肿瘤的首选方法，可清晰显示病变来源与胃壁各层结构，部位以及病变的大小，形状，边缘和回声等情况。同时，如果考虑是胃间质瘤，一般不取活检病理。一是不容易取到间质瘤组织，在粘膜下方，二是容易导致肿瘤破裂，导致扩散。除非肿瘤巨大或侵犯周围脏器，直接手术切除有困难需要术前服药治疗，必须取活检外，其余不建议取病理活检。
胃镜下表现，粘膜光滑，病变位于粘膜下
胃小间质瘤，腹腔镜切除标本
2、影像学检查：增强腹盆CT或核磁共振成像。
CT表现：GIST在影像学检查表现为向腔外或腔内生长或沿胃肠壁浸润，大小不等，形态多为类圆形肿块，少数也可为不规则形，大部分边界完整。肿瘤体积较大的肿块内常常因为缺血坏死、或出血导致囊性变而显示低密度灶。肿块边缘可出现钙化，增强后实性部分多为中度以上强化，病变多数血供丰富，中高度强化，伴瘤周多迂曲供血血管。
胃贲门附近的间质瘤，腔内生长，大小约3cm
MRI表现：磁共振成像(MRI)肿瘤实性部分表现为T1WI低信号，T2WI高信号，增强扫描明显强化。肿瘤内出血区域依据出血时间的长短在T1WI和T2WI图像中由高信号向低信号变化。MRI T1WI反相位成像时，组织邻近脂肪间隙的一侧会出现线样无信号区，借助这一特征可辅助判断肿瘤来源于胃肠道或是邻近其他实性脏器。
腹腔内间质瘤（小肠间质瘤、小肠系膜间质瘤、大网膜间质瘤）
这几种间质瘤的诊断主要依靠腹盆增强CT来诊断，术前很难完全确诊。如果CT发现腹腔肿物，与小肠或大网膜关系密切，并且有间质瘤的特点，就可以做出初步诊断。此时，要重点排除其他部位恶性肿瘤导致腹腔转移，常见的就是胃肠道癌症转移或者妇科卵巢肿瘤转移到腹腔的结节。如果通过全面检查除外了其他器官病变，那么此时就可以考虑直接手术切除，术后根据病理诊断来确诊。但如果考虑肿瘤巨大或与重要血管脏器粘连侵犯，手术切除困难时，需要腹腔穿刺取活检明确病理性质，药物治疗后再考虑手术切除。
结直肠间质瘤的诊断手段：结肠镜+超声内镜，原理及作用等同于胃镜和超声胃镜检查，还需要腹盆增强CT。
以上检查手段如果是对于可手术切除的患者来说，术前检查就足够了，但是如果发现肿瘤巨大侵犯周围重要血管或脏器或有远处转移，无法根治手术切除，那么就需要进一步的穿刺活检，明确性质和基因突变类型。为进一步药物治疗打下基础。
3、免疫组化检查：
( 1)组织学上，根据肿瘤细胞的形态通常将间质瘤分为3三大类:梭形细胞型( 70%) 、上皮样细胞型( 20%)和梭形细胞-上皮样细胞混合型( 10%) 。少数病例可含有多形性细胞，常见于上皮样间质瘤内。
( 2)免疫组化： CD117阳性率为94% ～ 98%，DOG1阳性率为94% ～96%，其中CD117与DOG1具有高度一致性。多数梭形细胞GIST(特别是胃GIST)表达CD34，但在上皮样GIST中的表达不一致，在小肠GIST中CD34可为阴性。在常规工作中，推荐联合采用上述3项标记物。
4、基因检测：
基因突变检测十分重要，有助于诊断和鉴别诊断、预测分子靶向治疗药物的疗效和指导临床治疗。
四、治疗原则
总的原则就是，如果能根治性手术切除，就要毫不犹豫的选择手术，手术的关键是不能破裂，完整的切除，是目前降低复发转移的最重要原则。至于是选择开腹手术还是腹腔镜微创手术，只要有把握肿瘤不破裂，完整切除的原则就可以。内镜下切除，由于肿瘤起源于固有肌层，生长方式多样，与周围组织界限不清楚，内镜下不容易根治性切除，并且并发症发生率高（出血、穿孔），故不常规推荐。
手术治疗原则：手术目标是尽量争取完整切除（Ｒ0切除）。如果初次手术不能完整切除，预计再次手术难度低且风险可以控制，不会造成主要功能脏器损伤的患者，可以考虑二次手术。在完整切除肿瘤的同时，应避免肿瘤破裂和术中播散。GIST很少发生淋巴结转移，除非有明确的淋巴结转移迹象，一般情况下不必行常规清扫，但是有明显肿大淋巴结，术中一并切除。
手术适应症：
胃间质瘤：
直径小于或等于2cm为小间质瘤，直径小于或等于1cm为微小间质瘤。这部分小间质瘤大多是偶然发现的，并且大部分都是呈良性或惰性经过，但是也有极少数病例显示侵袭性行为，容易扩散转移。一般来说，胃的小间质瘤或微小间质瘤可以定期观察，不需要手术治疗。但是如果超声胃镜下表现不好的：边界不规则、溃疡、强回声及异质性，应考虑手术切除。如无不良因素，可定期复查超声胃镜，时间间隔6-12月。
对于大于2cm的胃间质瘤，建议积极手术切除。至于手术方式的选择，可根据肿瘤大小和部位选择，如果肿瘤位于胃体大弯或前壁，即使肿瘤直径达5cm，也可以考虑腹腔镜手术。但是如果位置不好并且肿瘤大于3cm，比如位于贲门、胃小弯或胃底，手术操作困难，一般需要开腹手术。
其它部位的间质瘤（食管、小肠、直肠）：
恶性度一般较高，一经发现均应考虑手术切除。
对于初诊发现肿瘤较大侵犯重要血管或脏器不能根治手术切除或者有远处转移的患者，一般不考虑手术切除，需要通过各种途径取到病理，明确性质，并做基因检查，给予药物治疗。通过治疗后，如果有手术机会，则考虑积极手术切除。
急诊手术适应证:当间质瘤引起肠梗阻、消化道穿孔、消化道大出血后者肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时，须行急诊手术，术中给予切除或其它止血等处理，急诊手术的原则就是抢救生命、减轻症状为主，能够切除是最好。
五、药物治疗：分为术前治疗或术后辅助治疗
(一)术前治疗
1.术前治疗的意义：减小肿瘤体积，降低临床分期，缩小手术范围，避免不必要的联合脏器切除，降低手术风险，同时增加根治性切除机会;对于特殊部位的肿瘤，可以保护重要脏器的结构和功能)对于瘤体巨大，术中破裂出血风险较大的患者，可以减少医源性播散的可能性。
2.术前治疗的适应证： (1)术前估计难以达到R0切除;(2)肿瘤体积巨大(大于10 cm)，术中易出血、破裂，可能造成医源性播散;(3)特殊部位的肿瘤(如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等)，手术易损害重要脏器的功能;(4)肿瘤虽可以切除，但估计手术风险较大，术后复发率、死亡率较高;(5)估计需要进行多脏器联合切除手术；(6)复发转移患者，切除困难者，也可先行药物治疗，待肿瘤缩小后实施减瘤术。
3.术前治疗时间、治疗剂量及手术时机选择：
对于术前治疗时间，一般认为，给予伊马替尼术前治疗6-12个月左右施行手术比较适宜。过度延长术前治疗时间可能会导致继发性耐药。
治疗剂量及手术时机：先行基因检查，根据检查结果确定伊马替尼的初始剂量，治疗过程中每2-3个月复查，有手术机会的，应停药行手术切除；如果肿瘤进展，没有手术机会，则考虑按照复发、转移患者进行二线治疗。
术前停药时间及术后治疗时间：建议术前停药1-2周左右，待患者的基本情况达到要求，即可考虑进行手术。术后，原则上只要患者胃肠道功能恢复且能耐受药物治疗，应尽快进行药物治疗。
(二)术后辅助治疗
辅助治疗适应证：
主要依据危险度分级和基因分型来决定。危险度分级是辅助治疗最主要的依据，目前推荐有中、高危复发风险患者作为辅助治疗的适合人群。特殊的基因突变类型间质瘤对伊马替尼原发耐药，辅助治疗不获益。比如PDGFRA外显子18 D842V突变间质瘤对伊马替尼原发耐药，不推荐辅助治疗。另外，c-kit外显子9突变、野生型间质瘤能否从辅助治疗中获益，现在学术界还有争议，需要进一步临床研究来证实。
辅助治疗剂量和时限：
辅助治疗剂量：目前推荐不论何种基因突变类型，伊马替尼同一为400 mg/d。
治疗时限:根据间质瘤部位和危险度不同而有区别，对于中危患者，胃间质瘤，辅助治疗1年，对于非胃来源的间质瘤，辅助治疗3年; 高危患者，辅助治疗时间至少为3年。如果发生了肿瘤破裂，可考虑延长辅助治疗时间。
六、术后随访
1.术后随访的患者：胃肠道间质瘤术后最常见的转移部位是腹膜和肝脏，因此建议常规进行腹、盆腔增强CT或MRI扫描，根据危险度制定复查频率。对于中、高危患者：应该每3个月进行腹盆CT或MRI检查，持续3年，然后每6个月1次，直至满5年，5年后可以降低频率，每年一次;对于低危患者应每6个月进行CT或MRI检查，持续5年。
2.转移复发或不可切除或术前治疗患者：临床治疗前应当增强CT作为基线和疗效评估的依据，为后续治疗后反应的评价做依据。治疗后应至少每3个月随访，复查增强CT或MRI，了解肿瘤对药物治疗的反应；如果涉及治疗决策，可以适当增加随访次数。