北大外科专家罗成华：结直肠癌手术大出血怎么办？

结直肠癌患者术后，应密切观察各项生命体征，警惕大出血的可能。手术后早期如患者出现心率加快、脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢湿冷等情况，都应想到术后出血的可能。

如再出现大量呕血或便血，从引流管引出大量血性液体，或每小时尿量少于25ml，中心静脉压低于0.49kPa，则提示大出血的可能性极大。

术后出血的主要原因有局部和全身因素。

局部因素主要是手术区域止血不彻底、结扎线脱落，或者术中痉挛的小动脉术后由于体温的升高舒张造成出血。较大的创面广泛渗血未得到控制也可能造成出血。

全身因素主要是造成凝血障碍的原因，包括血小板及各类凝血因子缺乏等。另外，围手术期的严重感染可能造成的弥漫性血管内出血，也是术后大出血的原因之一。

结肠癌术后大出血

从解剖学上分析，不论是哪种结肠手术，其供血动脉术中暴露清楚，均可以做到直视下操作。因此结肠癌手术后，一般较少发生大出血。但左侧脾曲结肠癌手术中，如脾结肠韧带较短，可能会误伤脾脏导致出血。或者肿瘤侵犯至粘膜外与脾下极粘连，分离脾脏周围时导致出血。

另外结肠血管结扎不确实，或者电刀烧灼直径大于3mm的血管后血痂脱落也可能导致大出血的出现。因此术中强调结扎确实，操作规范仔细，可在一定程度上减少本并发症的发生。

术后应放置引流管观察引流量，如引流量较多，或者术后早期出现休克等临床症状时应警惕大出血的可能。

处理上一般可先保守观察，积极进行输血，补液等抗休克治疗。如出血量持续增加或者休克症状不能改善，则需再次探查止血。

腹腔引流管是观察有无腹腔出血的重要渠道，要妥善保护，防止脱落。

直肠癌术后大出血

按解剖部位区分，直肠癌术后盆腔大出血可分为骶前静脉丛、骶椎静脉、髂内动静脉分支、前列腺或阴道静脉丛、髂总静脉损伤大出血。

手术者不熟悉盆腔解剖，术野显露不良等都可能造成盆腔大出血。而患者肿瘤浸润范围大、肿瘤位置低，骨盆狭窄等增大了盆腔大出血机率。

晚期肿瘤浸润直肠固有筋膜，在切除盆腔脏层筋膜时，易损伤骶前静脉丛，甚至骶椎静脉。

粘液腺癌生长速度快，肿瘤往往广泛转移，浸润盆腔侧壁和前列腺，操作困难，可引起盆腔大出血。

其中骶前出血是直肠癌手术中对患者生命威胁最大的手术并发症，也是手术的主要死亡原因。

出血来源与损伤机制

骶前静脉丛位于骶骨前、直肠后的疏松软组织间隙内，属于脊椎静脉系统。脊椎静脉系统为一静脉网，存在于骶椎4-5椎体上的粗口径骶椎体静脉，通过椎体后与骶管内静脉丛广泛沟通。

脊椎内、外静脉丛及其间交通支静脉均无静脉瓣，且与腔静脉系和肝门静脉系都有丰富的交通支，血液供应丰富。

骶前静脉丛在平卧位时处于人体的最低位，静脉扩张、充盈，形成一巨大的静脉“血池”。

骶前静脉丛从骶骨上的骨孔穿出，而骨孔仅深1-3mm，骶前静脉丛损伤时，其椎体静脉则回缩入椎间孔骨，不易钳扎止血。

故出血量大，不易止血，在短时间内即可导致出血性休克，甚至致命。这在盆腔手术中是一极为凶险的并发症。

盆腔大出血的预防

掌握盆腔手术易发生出血的“危险区”的解剖，骶前静脉丛血管有时曲张增粗，因此应小心锐性分离，勿锐性撕拉引起大出血，前列腺两侧隐窝或下极处理时应仔细分离，阴道后壁两侧结缔组织致密应分别切断结扎。

肿瘤或肿大淋巴结压迫髂动、静脉时，应沿血管轻轻锐性分离，弄清肿瘤与血管的关系，先阻断供血血管，然后切除肿瘤，勿撕裂血管壁。

盆腔大出血的处理

一旦发生盆腔大出血，切勿慌乱，应保持头脑清醒。

盆腔大出血往往是一个大血管损伤导致一点出血，可用手指按压出血点，吸净血液，弄清出血部位、来源和出血速度。

对骶前大出血可选用止血海绵，外加热盐水纱布垫压迫，手术切除标本后出血往往可以停止。如出血速度快、压力大、难以压迫止血者，应尽快切断乙状结肠，快速切除标本，充分暴露盆腔，清除盆腔血凝块，搞清出血状况，并采取相应措施。

直肠癌手术出血主要为骶前出血。为预防骶前出血，手术操作时向前轻轻提起直肠，直视下锐性以长剪刀分离骶前间隙。

当病灶紧靠或侵及到骶骨时应先分离其他部位，待腹部组及会阴组手术结束时再处理骶骨粘连病灶，此时操作空间和手术视野清晰，不易造成损伤。

止血方法有以下几种：压迫止血法、钛镍合金钉按压止血法、缝扎止血法、血管修补。

来源：spanal医学