国人癌症死亡率最高！肺腺癌的治疗趋势及未解难题

近20年来，我国肺癌导致的死亡超过癌症总死因的20％，而且发病率及死亡率增长最为迅速，是我国的第一大癌症。 肺癌的发病和死亡在我国男性居恶性肿瘤之首位，在女性仅次于乳腺癌居第二位；但是肺癌死亡率，在男性和女性都居首位！

肺癌依切病理组织的切片，可分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类型。国人有9成罹患的是非小细胞癌，而肺腺癌就属于非小细胞癌。

与肺癌有关的危险因子

虽然统计显示，半数的肺癌患者不抽烟，但相对的有一半患者有抽烟，所以抽烟仍是所有肺癌的主要危险因子，包括鳞状上皮癌、小细胞癌都证实与抽烟有关，所以要预防肺癌，首要仍是远离烟害，其次是减少危险因子曝露。肺癌的可能成因如下：

1、抽烟以及吸二手烟：平均而言，抽烟者死于肺癌的机会比非吸烟者高10倍。

2 、环境暴露：包括职业上暴露于石棉或空气污染等。有些研究认为厨房油烟可能有关。

3 、曾有肺部慢性病变：如肺结核、间质性肺病等。

4 、有肺癌家族病史，或基因修补及异常突变：这占极少数。

大多数早期肺癌没有症状，当有症状，如咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、喘…等时，多半已是晚期。若癌细胞转移到其他地方，则会以该部位的症状表现。例如肺癌易转移到脑、淋巴腺、肝脏、肾上腺和骨骼，当转移到脑时可能会有头痛或各种神经学症状；转移脊椎骨以背痛表现；有的是脖子淋巴腺肿起，或压到控制声带的神经造成声音沙哑，症状各不相同。

从肿瘤的位置也可以略微看出是哪一种肺癌。小细胞肺癌和鳞状上皮癌与抽烟较有关，癌细胞多半长在靠近中间（肺门）的支气管，比较容易产生气管压迫症状。小细胞肺癌易转移，鳞状上皮癌多半局部生长。许多肺腺癌患者并不抽烟，因此癌细胞多半长在肺部边缘，容易远处转移。但是，最后仍得仰赖切片才能精准判断是哪一种肺癌，以采取对应的治疗方式。

肺腺癌可依据基因检测结果采标靶治疗

肺癌的治疗方式包括手术切除、化学治疗或放射线治疗等，医师会依照疾病不同分期采取适当的方式。但由于肺癌能够早期发现的不多，不少患者一发现就是第三期或第四期，不见得能开刀，此时只能接受放射治疗、化学治疗、标靶治疗及免疫治疗。

肺腺癌的标靶治疗药物，大多是以小分子化合物或者单株抗体的形式，破坏与肿瘤增殖、分化、抗凋亡或血管生成有关的信息传导路径。由于标靶治疗的作用机转特定，效果增加，副作用较小。

不同基因变异的肺腺癌，使用的标靶药物有所不同，因此只要切片检查确定是肺腺癌的患者，就必须进一步对肿瘤组织进行基因检测，主要有EGFR（表皮生长因子受体）和ALK（间变性淋巴瘤激酶）两种变异，约半数的肺腺癌患者属于这两类基因变异，可接受标靶治疗；非基因变异者主要治疗方式是化疗。

肺癌的基因变异当然不只EGFR和ALK两种，不过算是最大的。其中EGFR基因突变占肺腺癌患者的40～50%，ALK变异占肺腺癌患者5%。

因为上述原因，国内肺腺癌患者的基因检测若是没有EGFR和ALK两种，就会归类为无基因突变的隐性患者，不采标靶治疗。

标靶治疗最大问题在抗药性

不论肺腺癌属于哪一种基因突变，目前以标靶药物治疗的效果都相当不错。统计发现，EGFR和ALK的标靶药物在使用后，有7成患者肿瘤缩小，2成肿瘤稳定（虽未达明显缩小、但没有扩大），仅1成患者治疗无效。

标靶药物目前面临最大的难题在于「抗药性」无法解决。患者平均服药10个月就会出抗药性，最后药物一定失效。

此后的标准治疗是找出抗药性原因，再次切片或抽血侦测抗药性突变（第二个突变），如果抗药性突变属于阳性，可考虑用第三代EGFR标靶药物，不过新一代的EGFR标靶药物健保目前不给付，药费并不便宜，1个月平均自费10万元以上。如果抗药性突变阴性的患者，则采用含铂类的化学治疗，或加入其他针对抗药机制的临床试验。

肺腺癌免疫治疗药物已上市治疗效果仍待提升

免疫疗法则是另一选择。国内已核准「免疫检查点抑制剂（PD-1, PD-L1 抗体）」上市。这种免疫疗法的治疗机转，简单来说就是阻断PD-L1与免疫细胞结合，让免疫细胞能够再度活化起来，尤其是攻击主力Ｔ细胞，借由自身的免疫功能进行消灭癌细胞的动作。

依据治疗情况统计，免疫检查点抑制剂只对10～20%肺腺癌患者有效，大部分没效，且价格昂贵，2至3周打一针，1次要价12～16万元，效果远不如标靶治疗，所以通常不会主动建议病人接受免疫治疗，除非没有标靶药物可用的患者，如果PD-L1染色表现高，可以自行衡量。

值得注意的是，使用免疫疗法最多2年就要停药，除了抗药性问题，且可能造成免疫系统过度旺盛的副作用，亦即药物阻断PD-L1保护机制之后，免疫系统可能攻击体内器官，造成严重发炎反应，甚至造成死亡，所以得谨慎追踪评估。

不论是标靶药物或被寄予众望的免疫疗法，都有抗药性的难题待解，如何不让癌细胞产生抗药性，是重要的研究课题。

早期揪出肺腺癌最重要

肺腺癌早期症状不明显，发现多已晚期。想要早期发现，惟有透过低剂量电脑断层（LDCT），可筛检出0.5公分以上的肿瘤。

问题来了，即便是低剂量，仍有辐射问题，且一旦筛检出有小结节，也不一定就是恶性，此时该进一步接受切片吗？切片有风险、也有伴随而来的心理负担，可能终日提心吊胆、惶惶不安。因此，如何在辐射风险与筛检好处之间取得平衡？谁该做？谁是高危险群？

目前国际上建议接受低剂量电脑断层筛检肺癌的对象范围，都是根据美国提出的建议，主要针对中高龄以及老烟枪，包括：

• 年龄55～74 岁

• 烟量大于等于30／年包（即每天抽1包烟，超过30年；或每天两包，超过15年；或每天3包，超过10年，以此类推）

• 尚在抽烟或戒烟少于15 年

不过，有许多不抽烟的人罹患肺癌，特别是肺腺癌，情形与美国并不相同，需要更多本土资料佐证。国内目前有多家医学中心正进行临床试验，希望可以定义出所谓的高危险群，再据以做出具体的筛检建议。在大规模研究结果尚未出炉前，民众若想早期发现肺癌，则依照个人情况，与专业医师讨论是否需要做低剂量电脑断层检查。

肺癌依期别进行不同的治疗组合

• 第I、II期：手术治疗

• 第II期可考虑术后化学治疗

• 第III期：合并治疗

• IIIA：手术前或手术后加上化学治疗

• IIIB：合并化学治疗与放射治疗

• 第IV期：化学治疗、标靶治疗、免疫治疗

有助判断肺腺癌分期之检查

肺腺癌可依据肿瘤大小、侵犯部位和淋巴结远端转移做分期判别。以下检查有助判定期别：

1. 理学检查

2. 影像检查

●胸部X光

●胸部电脑断层

●胸部超音波

●头部电脑断层、核磁共振扫描

●全身骨骼扫描

●全身正子扫描

3. 病理或细胞学确认

●支气管镜检查

●经皮经胸细针穿刺与切片、淋巴腺细针抽吸

●胸腔镜或纵隔腔镜淋巴腺采样

Q 、常听到罹患肺腺癌的人很多都没有抽烟习惯，所以抽烟真的跟肺腺癌无关吗？

A 、仍然有关，抽烟是肺癌最主要的、最确定的危险因子，包括肺腺癌也是一样，只是有些不抽烟的患者得肺腺癌被高度关注才有此一错觉。预防肺癌最重要的方式仍是戒烟、避免吸二手烟。

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