专家访谈｜乳腺癌术后上肢水肿的防治（一）

张瑾，乳腺肿瘤三科主任医师，现任天津医科大学肿瘤医院院长助理，中国天津乳腺癌防治研究中心常务副主任，中国天津乳腺癌防治研究中心乳腺肿瘤三科科主任，美国临床肿瘤学会会员；中华肿瘤学会委员；中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员。

Q：乳腺癌手术之后为什么会发生上肢水肿？

张瑾教授：乳腺癌的手术要去除乳房本身的病变，可能还会去除乳房。如果确认引流淋巴结（患者腋窝的淋巴结及内乳区的淋巴结）有转移，也要把这些淋巴结清除干净，这是手术的要求。

如果手术去除了乳房，切掉了全部的引流淋巴结，淋巴回流的渠道就不存在了，那么自然就造成淋巴回流的障碍。但是这个障碍在每个人身上都可能不同：有可能新的回流很快建立起来，也有可能建立不起来或建立的很慢，这跟病人本身局部的解剖、年龄、疾病情况有很大的关系。

如果乳腺癌病期非常早，没有淋巴结转移，可能手术对于淋巴的清扫和淋巴管的破坏会相对较轻；如果病期比较晚淋巴结转移非常多，淋巴的网络非常丰富，那么这样的情况下术后造成淋巴水肿的机会就会增加。

Q：不同的手术方式造成淋巴水肿的风险一样吗？

张瑾教授：不一样。基于目前全国的三甲医院的数据综合来看，目前，根据我国女性乳腺癌的患病现状，其中 I\II期的符合保乳手术标准的早期病人能够保留乳房的概率，在全国范围内可能是介于25%—30%。也就是说，大概有70%的乳腺癌手术要去掉乳房。至 于保腋窝，实际上只要术前诊断无腋窝淋巴结转移，并在术中进行前哨淋巴结活检病理证实无淋巴结转移，就可以不进行腋窝淋巴结清扫。 最可能发生淋巴水肿的 就是那些淋巴结转移非常多，需要术后区域性放疗的病人。当然这些病人也有很多侧支循环建立得非常好，并不水肿。水肿另外一方面原因还跟术后患侧上肢功能的 锻炼、康复相关。 总体来看，水肿毕竟是少数的情况。

Q：什么样的患者可以做到保腋窝？

张瑾教授：通过术前的查体、影像学检查，临床不考虑腋窝有淋巴结转移的早期病人，可以做前哨淋巴结活检，用 它是否有转移来预测整个腋窝有没有淋巴结转移。如果前哨淋巴结的病理是阴性的，可以不做腋窝淋巴结清扫，这是指的早期病人。但是如果是晚期的病人，还是要 做腋窝淋巴结清扫的，因为腋窝淋巴结转移的风险比较高。

Q：上肢水肿分为哪些类型？

张瑾教授：上肢水肿分为术后近期的上肢水肿和术后远期的上肢水肿。如果手术后很快就出现上肢水肿，多半跟术后近期的康复指导有关系，这些患者通过及时的康复锻炼和上肢功能恢复，水肿消退的可能性还是非常大的。

如果病期比较早，手术操作比较熟练，近期水肿其实并不多见，一般大型医院都会有一定的康复指导的训练，所以出现近期水肿的概率比较低。

随着我们国家筛查体系的健全，早期的乳腺癌病人越来越多，病人生存时间越来越长，两三年没有复发转移，病人可能觉得痊愈了，就不再重视上肢功能 的问题。这种情况下往往她用患侧的上肢做了一些这个上肢承受不了的运动，比如持重物，逐渐地会造成这一侧上肢水肿，在复查当中会发现患者的胳膊越来越粗， 这就是远期水肿。

Q：相比来说远期水肿更常见一些？

张瑾教授：目前来说不管近期远期，如果注意康复锻炼，手术是非常完善的，而且病期又不是很晚，应该说水肿发生率是非常低的。

Q：患者上肢水肿之后主观上有哪些不舒服的表现？

张瑾教授：主要的不舒服就是上肢肿胀，患者会发现患侧的上臂或者前臂较健侧增粗，可能发展非常快。作为医生，我希望一旦你出现上臂或者前臂变粗，就要做到及时保护，首先去咨询医生，消除引起水肿的原因。

很多病人手术康复之后，希望能够加强运动。普通老百姓晚上溜弯是一个很主要的锻炼，但是对于乳腺癌术后的病人就不合适。溜弯的时候胳膊是下垂的，在重力的作用下会加重淋巴回流不畅的问题。很多人正是因为溜弯把胳膊给溜肿了。

游泳是一种比较好的锻炼方式。当然患者可能觉得自己少一个乳房就不愿意去公共场所了，我们还是希望广大患友能够正确地面对，你可以配义乳做乳房重建，穿上游泳衣并不会影响。运动时只要是上肢是水平的就不会受到影响了。

Q：那患者能不能走路？

能走路，但是建议走一段时间要停下来休息，溜半个小时回来要躺半个小时。总之上肢要注意保护，这一点是特别要跟患者强调的。