李晶医生谈十大风湿免疫病之二：类风湿关节炎
作者：李晶江苏大学附属医院风湿免疫科主任医师/教授
背景资料：现在，我们面临的是一个信息化社会，在网络上几乎可以找到自己想要的任何资料，但同时，不可避免地产生了一种特殊的现象，那就是知识的碎片化。表面上看，了解到很多，其实非常容易遗忘，最后什么都没有得到。为此，我们将重要的常见病进行系统地介绍，每一种疾病都是用10个核心问题进行详细讲解，前后保持良好的逻辑性，内容定期更新。从而，让大家能够系统地了解战胜疾病的关键内容，帮助病人到实处。
1、类风湿关节炎是一种啥毛病？
人们听到类风湿或者类风湿关节炎，就会与肢体残疾联系在一起，怕关节变形，影响功能，或者关节肿痛，生活不能自理。以前是很容易造成这种状况的，因为缺少有效的药物。现在，只要合理和规范的治疗，类风湿关节炎的病情完全可以得到有效控制。
那么，类风湿关节炎究竟是一种啥毛病呢？它是一种多关节慢性滑膜的炎症，那什么是滑膜呢？它就是衬在关节最里面的一层细胞膜，就像人们穿的内衣，是紧靠关节里面的。平时，这个滑膜分泌微量关节液，起到营养和保护关节的作用。但如果它发生炎症和增生了，那么就会造成关节肿胀和疼痛，最终破坏关节正常的结构，引起关节畸形。类风湿关节炎最容易发生的部位是在手和足的小关节，包括腕关节。其次是肘关节、肩关节、膝关节、踝关节、颈椎关节、负责张口的颞颌关节等，使得病人活动能力和生活能力下降。
除了滑膜炎症以外，病人还会存在一种所谓的“小血管炎症”，这种“小血管炎症”不是发生在关节部位，而是发生在皮肤、眼睛、肺、心脏等组织和器官，造成皮肤的损伤、眼睛的角结膜或巩膜的炎症、肺间质纤维化、心包积液、唾液腺和泪腺炎症等表现，好在极大多数病人，这些内脏器官的损伤并不严重，不会造成严重的后果，只要在检查身体时，加以注意就不会漏诊了。
类风湿关节炎在世界范围内均有发生，女性更好发，发病率为男性的2～3倍。可发生于任何年龄，高发年龄为40～60岁。患病率为0.35％左右，我国大约500万左右的患者。
2、怎么能肯定是得了这个病？
如果你有以下典型的表现，就可以明确是得了类风湿关节炎，包括：有四肢关节的肿痛，尤其是手部的关节，持续三个月以上，伴有关节早晨起床时有僵硬感，检查类风湿因子明显升高，呈阳性。查抗CCP抗体明显升高，呈阳性。二个炎症指标升高，就是血沉和C反应蛋白升高，X线提示有类风湿关节炎的表现，B超提示有关节滑膜的炎症。当然，最终还需要有专科医生来判断。诊断的条件是死的，但医生的判断是需要有经验的，这也是专科医生的价值所在。
3、这个病是怎么来的？
类风湿关节炎可能是由于隐性感染和遗传等因素，导致身体内持续产生了一些异常物质，这些异常物质包括类风湿因子、抗CCP等自身抗体，以及一系列炎症因子等。正是由于这些异常的物质，才造成关节滑膜的炎症，和关节以外组织器官的损伤。
既然知道了疾病的发生和发展的过程，我们能不能采取一些预防的措施，不要让它发病呢？这个想法很好，可惜到现在为止，仍然没有找到行之有效的预防措施，这方面的工作，还有待科学家们进一步研究。好在这个疾病是不传染的，不会影响到别人。只要病情控制，还可以正常生育，也不会遗传给下一代。
4、得了这个病该怎么办啊？
一旦经过医生的诊断，明确得了类风湿关节炎这个病，就需要立即治疗。治疗类风湿关节炎的药物品种较多，价格相差非常大，有的药物一个月只需要化费几十元，或几百元，而有的药物一个月需要数千元，甚至更多。而且，并不是说药越贵就越好，还是需要根据病情来决定。
其实，看病也是很有讲究的，只要病情不是很严重，不是属于顽固性和难治性的那种，通常只要选用2-3种药物，最后也许只要一种药物维持就行了，设计合理的话，化不了多少费用，不会增加病人很多负担。
5、哪儿能找到最好的医生啊？
在这里，我们呼吁一下，希望病人到正规的风湿科或风湿免疫科找专科医生指导治疗，虽然不同医生，临床经验不同，用药习惯不同，治疗的方法也有所不同，但毕竟专业性强，不容易发生差错。而听从广告，常常会让当受骗，耽误病情，甚至付出生命的代价。
现在是一个信息化的社会，国际上公认有效和经过临床实践证实有效的治疗方案，均会及时地传到世界各地的正规的风湿科或风湿免疫科，尤其是三级甲等医院里的专科。所以，得了类风湿关节炎，一定要争取进行规范化的治疗，病情轻的在门诊就可以了，病情重的急性期需要住院详细观察。病情稳定比较长的时间，再考虑减量或停药。
医生的性格不完全相同，病人与医生之间也需要相互理解。当然，在门诊，你完全可以找一位你认可的专科医生进行长期的指导。在遇到一些比较难以判断的问题时，也可以找省级或国家级专家进行咨询。找大专家看病，应该提前做好准备，整理好病历资料，把要请教的关键问题提前记下来，这样才能提高看病的效率。
其实，作为医生，除了水平以外，态度也很重要。病人认可的医生，都有良好的亲和力。治疗类风湿关节炎的药物，就这么20种左右，针对病情选用几种就可以了，不能把药当饭吃。另外，服药的注意事项，包括副作用，不但需要解释清楚，还要让病人听得懂。
有的病人，去医院怕麻烦，怕检查多、化钱多，所以就自己去药店买点药物，或去网购和邮购药物，只要吃了关节不痛就行了，到了病情实在控制不住了，才去医院看病。这样，很难得到很好的治疗。
6、这个病治疗难度大吗？
类风湿关节炎，也有轻重之分。病情轻者，非常容易控制，甚至约10%左右的病人不治疗也会自己痊愈。病情重的，用药量需要加大，用药种类需要增多，就是医学上常说的“联合治疗”。
治疗类风湿关节炎的药物，分为二大类，一类是改善症状的药，主要是止痛药和皮质激素，止痛药又称为非甾体抗炎药，皮质激素简称为激素治疗。另外一类，是改善病情的药，这一类药是最重要的，我们主要依靠这类药物控制病情，达到缓解和治愈的目的。
改善病情的药物中，有一线药物，和二线药物。所谓一线药，就是首选药物，它们的有效率可以达到75-80%左右。一线药物无效时，才考虑选用二线药物，二线药物要么有效率低一些，要么价格太昂贵。还有，许多病人喜欢服用中草药，我们不反对服用中草药，中药都可以拿诺贝尔奖。但有二点需要注意，一是有些治疗类风湿的中药也是有毒性的，尤其是肝肾毒性；二是中药不能作为治疗的主战场，只能起到辅助作用，尤其对重症病人，不建议单纯服用中药治疗。对那些收费很贵的，或声称祖传秘方和夸大疗效的，更要慎重了。
最常用的一线药物包括：甲氨蝶呤、来氟米特、硫酸羟氯喹、柳氮磺吡啶、艾拉莫德、云克、雷公藤多甙片、帕夫林等。二线药物包括生物制剂，例如强克、益赛普、恩利、修美乐、雅美罗、类克等，这些药物的效果不错，可惜价格较贵，如果不能加入医疗保障体系的话，多数病人承担不起。属于二线药物还有青霉胺，这个药的副作用较多，需要小心使用。此外，值得期待的是，据说有一种新药，对类风湿关节炎的效果非常好，称为JAK通路抑制剂，暂时国内还没有，估计2-3年后，就会有上市。
选用类风湿关节炎的药物，品种不宜过多。药物从单药治疗开始，无效才会考虑到联合治疗，通常不需要服用一大把药物。有这么药物可以供选择，所以现在治好的希望也越来越大，导致残疾的病人已经非常罕见了。
还有一种特殊情况，就是多数关节的炎症控制得比较满意，但有个别关节的肿痛，就是难以控制，比如留下一个膝关节或髋关节，会影响行走，造成生活的很大不便。此时，我们采用药物关节腔注射，可以起到立杆见影的效果。
值得提醒的是，多数药物会有一定的毒副作用，俗话说是药三分毒，治疗类风湿的药尤其如此。比如激素，可以诱发感染，并发股骨头坏死和糖尿病、对胃粘膜有损伤、引起低血钾、引起向心性肥胖等。而甲氨蝶呤可能会引起白细胞下降、肝功能损害等。来氟米特会引起高血压。羟基氯喹会引起色素沉着，“脸变黑”，还会出现消瘦。雷公藤对性腺有毒性，可以引起女性月经紊乱和闭经，男性精子质量下降。所以，在服药期间，一定要定期到专科医生那里进行检查，严格监控药物的不良反应。我们不但要治好疾病，还要努力争取不发生药物的意外事件。只有小心谨慎，才能保障安全有效。
7、如何配合医生，将这个病彻底治好？
生病是不幸的，但既然得了类风湿关节炎，就要有信心战胜疾病。要积极配合医生，与医生进行良好的沟通。找一位你认为值得信任的医生很重要，即使这样，你还是需要定期去医院进行复诊和检查，这些都是要化时间、精力和费用的，所以得有耐心。很多病人，怕去医院。只要身体没有明显不舒服，就不想去医院进行复查，尤其是在最后的维持和巩固治疗阶段。这种心情是可以理解的，但复诊和检查，是为了更安全地治疗。医者仁心，有一位好医生为你服务，你就不用害怕了。
以前，认为类风湿关节炎是很容易发生残疾的，是不死的癌症，治不好的。现在，这个观念也在渐渐地转变，只要病情控制，完全缓解不复发，经过一段时间，也可以试着减量，甚至停药。即使有一部分病人，对药物治疗反应不太好，病情没有得到有效控制，还可以采用一些带有研究性质的治疗方法，比如脐带干细胞或胎盘干细胞治疗，效果还是不错的。总体来说，类风湿关节炎治好的病人还是非常多的。
8、这个病对今后的生活影响大吗？
得了类风湿关节炎，只要尽早治疗，极大部分病人是可以得到有效控制，甚至彻底治好，不影响学习、工作、家庭、恋爱、生育等。也就是说，治好以后，对生活是没有多大影响的，但不建议再从事体力劳动和使用关节比较多的工作。
现在，治疗手段有很多。除了改善症状的药物以外，还有多种改善病情的药物可以选择，好药多了，疾病治好的机会当然也就多了。据初步估计治好的可能性达到90%以上。只有10%左右的病人，对现有的药物都没有反应，或效果比较差。不过，再过几年，还会有新的药物上市，比如JAK通路抑制剂，给少数难治性和顽固性病人带来了新的希望。
以前有人说，类风湿关节炎不是一个致死性疾病，而是一个致残性疾病。现在，致残也很少发生了。对类风湿关节炎病人来说，生活质量是越来越高了，用一句时髦的话来说，就是“有诗和远方”。
9、得了这个病，平时如何注意保养身体啊？
首先，我们要有信心战胜类风湿关节炎，但也不能完全放松警惕，平时要注意不能过度劳累，不能通宵达旦地打麻将，不要服用来路不明和广告宣传的药物，定期到专科医生那里进行复诊和进行药物安全性监控，预防药物的不良反应，有条件者每年进行一次例行体检。但对这个是否能吃，那个是否需要忌口，不要过分纠结。类风湿关节炎基本上可以正常的均衡饮食。但如果有食物吃了引起关节痛加重，就不能勉强了。
10、如何把看病的钱用到最需要的地方去？
我们需要面对的是，有的病人经济上并不宽裕，这就需要把钱用到最需要的地方去。做检查，也要目标明确。比如类风湿因子和抗CCP抗体，就不需要检查太频繁，因为短时间内这些指标是变化不大的。药物选择上，也可以有一定倾向性。有的药，效果是差不多的，但价格相差很大。这时，选择价格适中的，可以降低一些经济负担。但重要的关健治疗，是不能或缺的。人都是有感情的，医生和病人相处久了，有的病人会对医生除了信任，还会产生一种依赖，医生也会把病人当作朋友。医生除了帮助病人战胜疾病，还要考虑到他们的生活状况，更要注重人性化的关怀。
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