使用生物制剂的五大误区——你中了几个？
国家医保局在2020年底公布了最新的国家医保药品目录，并于2021年 3 月 1 日起正式实施。本次目录调整，共119种药品谈判成功，谈判成功的药品平均降价 50.64%。其中，经典生物制剂依那西普价格降至几种风湿病常用肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂的最低。此外，司库奇尤单抗、贝利木单抗等产品的降价也提高了有相应适应证的患者的临床使用率，为更多临床获益提供了保障。目前，临床上仍有不少患者对生物制剂的使用存在误区，今天我们来聊聊使用生物制剂常见的五大误区。
误区一
生物制剂是不是没有副作用？
目前，已经应用于风湿科临床的生物制剂种类越来越多（图1），主要包括肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂，抗CD20单抗，T细胞靶向剂，白介素1、6、17、23拮抗剂，JAK抑制剂，抗BLyS单抗，抗BLys+APRIL双抗等，不同类型的风湿病要根据指南选择合适的生物制剂来进行治疗。
相对传统慢作用药物，生物制剂起效相对迅速、精准靶向、副作用相对较少。但是，任何药物的副作用都是客观存在的，临床上，比较常见的副作用是注射部位反应，较严重副作用主要有感染、过敏、增加肿瘤风险、免疫原性产生等，使用时必须因人制宜，进行利弊权衡，进行个体化选择。对于活动性感染、有恶性肿瘤病史者不建议使用生物制剂。
图1. 生物制剂治疗百年历程
误区二
生物制剂那么好，现在比传统口服药便宜，赶紧换
以某TNF-α抑制剂治疗类风湿关节炎为例。今天门诊就有一位患者，听到该药降价且进了社保，就要求更换治疗方案，将口服“甲氨蝶呤+羟氯喹”替换为使用生物制剂。他的病情是非常稳定的，暂时并没有转换生物制剂的必要，经过解释后，他才明白，不能以价格来选择药物，应该由专科医生根据病情进行及时调整。
误区三
生物制剂长期使用，不需要再复查
医生在对患者病情评估后，确定需要给患者使用生物制剂前，必须进行筛查，包括血常规、肝肾功能、胸部X线、结核、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、 艾滋病病毒（HIV）和恶性肿瘤等项目。
启动生物制剂治疗后会增加感染结核杆菌、真菌、病毒等的风险，所以，并非启用时筛查就可以一劳永逸，指南[1-3]建议患者要定期复查，以规避药物副作用风险。治疗三个月后，患者需复查肝肾功能、血常规等，半年后加肝炎、结核干扰素γ释放实验、胸片等检查。
误区四
不差钱，生物制剂加倍用或联合两种同时使用
临床上，遇到过一位患者，使用一种TNF-α抑制剂同时还加用JAK抑制剂，他说，“我觉得一种生物制剂就那么有效了，两种一起用，一定会加倍起效。”其实不然，联用两种生物制剂，发生副作用的风险是 “1+1>2” 的（图2）。
图2.依那西普联合阿那白单抗治疗副作用统计
误区五
痛的时候用，不痛就不用
临床上，部分患者使用生物制剂时并不遵嘱执行，在没有征得医生同意时，自己进行减停药处理：打了一针不痛了，几个月、几年都不打了，再痛起来了又想重新捡起来打。
其实，关于生物制剂减停药的话题，要从以下几个方面来阐述：
不痛不代表病情受到了控制；
一项RA患者减停药临床研究发现，62%在常规临床实践中达到持续缓解的RA患者可成功减量，使用生物制剂品种≤1、男性、低基线MRI合并炎症及合并损伤评分是成功减量的独立预测因素[4]。因此，减停生物制剂有一定的技巧。
有减停药物意向的患者在医生指导下加用传统慢作用药物等有助于减停。
部分图片来源于搜狗
参考文献：
[1] Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019 Jun;78(6):736-745.
[2] 杨红. 抗肿瘤坏死因子生物制剂降阶梯治疗对象的选择[J]. 中华炎性肠病杂志(中英文), 2017, 001(003):129-132.
[3] Jawa, Vibha & Terry, Frances & Gokemeijer, Jochem & Mitra-Kaushik, Shibani & Roberts, Brian & Tourdot, Sophie & De Groot, Anne. (2020). T-Cell Dependent Immunogenicity of Protein Therapeutics Pre-clinical Assessment and Mitigation–Updated Consensus and Review 2020. Frontiers in Immunology. 11. 10.3389/fimmu.2020.01301.
[4] Brahe CH, Krabbe S, Østergaard M, et al. Dose Tapering and Discontinuation of Biological Therapy in Rheumatoid Arthritis Patients in Routine Care – 2-Year Outcomes and Predictors. ACR 2018 Abstract Number: 2821.
作者：曾惠琼
审核：叶志中