【安全用药专家对话】郑州颐和医院康可：骨性关节炎的安全用药

前言：2020年国家安全用药月的主题为“安全用药 战疫同行”。国家药监局要求各地组织开展好药品安全科普宣传活动，提高公众药品科学素养，增进对监管工作的理解，推进健康中国建设。为此，河南省药品监督管理局联合河南广播电视台健康大河南，推出《安全用药专家对话》系列节目。

本期节目我们特别邀请到郑州颐和医院骨三科(关节与运动医学外科)副主任医师康可，来跟我们讲一讲骨性关节炎的安全用药。

节目提纲：

问题一：康主任，您好!骨性关节炎在我们的生活中也是经常听到的一种疾病，无论是老人还是青壮年都有可能会发生，造成他们发生骨性关节炎的原因是一样的吗?

康主任：骨关节炎(OA)的发病机制并不是单一的，而是复杂的、多因素的交织在一起的。包括基因遗传性因素;生物力学因素;软骨营养、代谢异常;软骨细胞凋亡等。目前认为和人的年龄、性别、体重、创伤、遗传等因素有关。特征是关节软骨原发性或继发性退变及骨质增生。常见部位有膝、髋、肘和手的小关节等。OA 的病因尚不明确，但具有相似的生物学、形态学和临床特征。OA 主要累及关节软骨、软骨下骨、关节囊及韧带、滑膜和周围肌肉组织。多见于中老年人，女性多于男性。随着老龄化社会的到来，OA 患者数量将逐渐升高。到 2020 年老年人为发达国家人口总数的 1/4，65 岁以上的老年人所患慢性病一半为 OA。，我国45岁及以上人群中仅症状性膝关节OA的患病率就高达8.1%，大于 60 岁骨关节炎患者约 1.3 亿人，约占人口总数的 30%。OA 是影响人类健康最常见的关节疾患之一。

问题二：我们了解到，骨性关节炎有一种金字塔的阶梯治疗，而位于金字塔最底端的是基础治疗，它都包含哪些治疗方法呢?

康主任：骨关节炎(Osteoarthritis,OA)是一种以关节软骨退行性改变且伴有软骨下骨硬化和增生为病理特征的慢性骨关节病。骨关节炎的发病机制复杂,临床上用于治疗骨关节炎的药物有双膦酸盐、非类固醇类抗炎药、透明质酸、氨基葡萄糖等。虽然这些药物具有一定的疗效,但至今没有一种药物能够阻断骨关节炎的进程。

问题三：相比于基础治疗，还有比较常用的药物治疗，那么治疗骨性关节炎，常用的药物都有哪些呢?

康主任：非甾体抗炎药(NSAIDs)是一类具有抗炎、解热和镇痛作用的药物,在临床上广泛用于骨关节炎、以及类风湿关节炎和多种免疫功能紊乱的炎症性疾病(如牙痛、头痛、痛经及肌肉痛)症状的缓解,是全世界范围内使用最广泛的药物种类之一。我们常用的有非选择性非甾体类抗炎药NSAIDs和选择性COX-2抑制剂，有外用、口服、静脉全身用药、肌肉注射等剂型，市面上常见的药物有布洛芬、芬必得、双氯芬酸、酮咯酸、美洛昔康、塞来昔布、依托考昔等。还有软骨保护剂：硫酸或盐酸氨基葡萄糖、玻璃酸钠等。

问题四：骨性关节炎药物治疗能够减轻患者的疼痛，但是有的药物可能具有一定的依赖性，需要长期服用吗?长期服用会不会带来依赖性?

康主任：这个问题需要从几个层面来讲。首先所谓药物依赖性是由药物与机体相互作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性地要连续或定期用该药的行为和其它反应。

其次：哪些药物会产生所谓的依赖性：

我们把可产生药物依赖性的药物分类分为八类：

1.催眠药和镇静药： 2.中枢兴奋药： 3.大麻： 4.阿片类： 5.可卡因： 6.致幻剂： 7.挥发性化合物： 8、其他：烟草、酒精及挥发性有机溶剂等精神活性物质。

非甾体类消炎药不在这些药物分类之列，不存在有依赖性这一说法。

第三、骨关节炎是一个长期变化逐渐加重的疾病。根据疾病的发展程度轻重及不同阶段，我们选择适合的药物来治疗。随年龄增长，退变会越来越明显。治疗也是必须的。硫酸氨基葡萄糖这类药物能够缓解疼痛症状，改善关节功能，长期服用(2年以上)还能够迟滞关节结构的破坏。硫酸氨基葡萄糖起效较慢，但药物安全性好，适合作为基础治疗用药长期服用。

对于疼痛较重、中、重度疼痛患者且NSAIDs药物难以控制疼痛时，医生有时会选择阿片类药物为中重度急、慢性疼痛治疗药物，这是一类麻醉性镇痛药，有剂量依赖和受体依赖性，一般临床医生治疗骨关节炎是会充分把握使用的适应症，不会作为首选使用药物。

问题五：骨性关节炎的治疗药物除了口服药物还有关节腔内的用药，这类药物的功效是什么呢?由于用药的方式比较特殊，有哪些需要注意的事项吗?

康主任：轻中度疼痛或经治疗无缓解甚至持续加重的OA患者，可以关节腔内注射透明质酸。常用的关节内注射药物：玻璃酸钠(Sodium Hyaluronate) 又名透明质酸钠， 是由N-乙酰葡萄糖醛酸反复交替而形成的一种高分子多糖体生物材料。玻璃酸钠为关节滑液的主要成分，是软骨基质的成分之一。在关节腔内起润滑作用，可覆盖和保护关节软骨，改善关节挛缩，抑制软骨变性，改善病理性关节液，增加润滑功能。

使用时注意事项——主要是针对患者来讲：玻璃酸钠是作为膝关节或肩关节内注射剂，也可用于肘、踝关节。使用时须进行严格的无菌操作。一般注射次数应以5次为限，间隔1周1次。关节积液时，酌情穿刺排液。注射前注意适当清洁，搞好个人卫生，避免局部外贴膏药，如有突发疾病，如感冒发热，局部存在感染病灶，或者穿刺部位有皮肤损伤等要及时告知医生。择日再行治疗。需按疗程治疗，才有好的效果。

其他情况：对孕妇及哺乳期妇女：如果判断为治疗上的有益性大于危险性的情况下，可酌情用药。但是在使用玻璃酸钠期间应避免哺乳。

问题六：有一部分人认为药物对身体总会有副作用，当关节疼痛比较轻时，就自行减量，甚至是自行停药，这样的做法正确吗?

康主任：药物的使用有一定的周期，药物代谢有一定的半衰期，疾病变化也有轻中重程度不一，如症状持续缓解，在必要的情况下，可经过咨询专科医生后再予停药，避免病情反复。如软骨保护剂——硫酸氨基葡萄糖，能促进软骨的合成、抑制关节软骨的分解，同时还具有抗炎作用。硫酸氨基葡萄糖中富含的硫酸根本身也是合成软骨基质的必需成分之一。此类药物能够缓解疼痛症状，改善关节功能，长期服用(2年以上)还能够迟滞关节结构的破坏。硫酸氨基葡萄糖起效较慢，但药物安全性佳，适合作为基础治疗用药长期服用。

我们治疗骨关节炎药物，在国内NSAIDs的销量仅次于抗感染药,位居第二。但使用过程中有一些需注意的事项：,有20%～25%使用NSIADs的患者会出现不同程度的不良反应,其中25%.常见的有消化道反应，包括胃部不适，纳差、胃酸或腹泻，胃肠道溃疡，严重者可能有消化道出血等。其他的如会引起血小板功能改变，增加出血倾向。肾功能损害、心血管影响等。有10%的患者需要停药。所以在治疗过程中医生会询问患者病史来选择性用药。所以在治疗过程中需关注潜在内科疾病风险，用药3个月后根据病情应进行相应的化验和检查，避免给后续治疗带来麻烦和困难。

问题七：药物治疗在骨性关节炎的治疗中起着很重要的作用，想要采取药物治疗需要满足哪些条件呢?

康主任：对于经过休息、理疗，保暖或适当锻炼等保守治疗等措施以后症状持续不缓解的，需要药物治疗。

问题八：合理的用药对于控制骨性关节炎的发生发展很有帮助，在用药治疗方面需要遵循怎样的原则呢?

康主任：遵循无创治疗、阶梯治疗、按时治疗、个体化和注意细节等原则。

1、阶梯化就是非药物治疗与药物治疗并重，从减轻体重、物理治疗和增强关节和肌力的需氧锻炼等。

2、使用最小有效剂量的NASIDs控制患者症状，从基础药物用起，逐渐选择和增加剂量，直至安全有效的负荷剂量。可以先选择外用药物，止痛膏之类，再进一步口服消炎止痛药，或者关节腔内注射糖皮质激素或者透明质酸均是依据病情选择的治疗方法。合并软骨损伤或口服药物效果不佳的，可以选择注射玻璃酸钠。

3、治疗时要按时服药，不能感觉疼痛有所减轻就马上停药。以防病情反复或造成损伤。应用软骨保护剂，即可抗炎镇痛，又可保护关节软骨，延缓病情发展。如氨基葡萄糖、双醋瑞因等。

4、注意不宜同时服用一种以上的NASIDs药物，会增加不良反应。结合患者具体情况，如年龄、是否合并心肌梗塞、消化性溃疡病史、出血史、高血压、肝肾功能、心血管危险因子等，还要注意即使使用同一种NASIDs，对不同患者有不同疗效和不良反应，选药需要个体化。

问题九：骨性关节炎是一种严重影响我们生活质量的疾病，做好预防很重要，那么预防骨性关节炎的方法都有哪些呢?

康主任：目前膝骨关节炎的预防主要包括宣传、疾病预防知识和关节保护。

医生通过对门诊或住院患者对疾病的基本知识进行宣教，或者通过健康

讲座来科普相关知识，使广大群众对疾病有更好的了解。

患者本人应逐步进行体育锻炼，防止过度运动和关节过度负荷，避免

关节机械损伤;减轻体重，并使用手柄和手杖，减轻受影响关节的负荷。与工作有关的人员应适当行换岗调整。要坚持锻炼肌肉群，以保持和改善关节活动度，增强关节稳定性。注意身体基础疾病的控制和治疗，也会减少对骨关节炎治疗的影响。做好保暖，纠正不正确的锻炼方式，适当适宜、个体化的锻炼方式及运动负荷，避免受伤加重病情。

3、在疾病病情发生变化时，比如症状加重，或者有新的症状出现，或者平时的症状发生变化，都需要及时到医院专科就诊，一定要在专科医生的指导下及时进行日常生活锻炼指导、具体选择哪些药物治疗。尤其是合并消化道、心血管肝肾能异常等基础疾病的患者如果自行口服药物治疗，可能会贻误病情，引起不良反应，给后续治疗带来麻烦和困难。

本期嘉宾：

康可，郑州颐和医院骨三科副主任医师，河南省运动医学会委员，河南省中西医结合关节镜学会委员，擅长膝关节镜下韧带、半月板、软骨、滑膜，腘窝囊肿切除等手术，髌骨脱位手术，膝复杂损伤的处理,肩肘关节镜手术,胫骨高位截骨、单髁置换,全膝置换术，髋关节置换等。