张卓莉教授：掌握这几处更新，读懂最新类风湿关节炎指南！

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近期，《2019欧洲抗风湿病联盟（EULAR）类风湿关节炎管理指南》（以下简称“2019指南”）在线更新，北京大学第一医院风湿免疫科主任张卓莉教授在“医生站APP”为我们带来了最新解读，这有利于临床医生及时了解和学习国外权威指南的更新与前沿进展，进一步加强对类风湿关节炎（RA）“达标治疗”和规范诊治的学习。

RA是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。RA的发病机制目前尚不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。

图1：RA长期的炎症可以导致残疾

张卓莉教授指出，2019指南的更新为RA患者管理提供了最新证据，通过对5项首要原则和12项推荐建议达成共识，对达标治疗的理念、初始治疗的药物选择、未能达标后的药物转换治疗、以及达到临床持续缓解后药物逐渐减停提供了建议。

由于RA的慢性病程和个体化差异，因此首要原则中增订第四条：“鉴于RA的异质性，患者在其慢性病程中可能需要接受多种不同作用机制药物的序贯治疗。”张卓莉教授认为，这也是得益于近年来改善病情抗风湿药物（DMARDs）的飞速发展。

表1：指南主要原则

● 早期治疗可预防骨破坏，RA患者长期获益

在2019指南12条推荐建议中，第一条建议就指出“RA一旦诊断应即刻开始DMARDs治疗”，提示RA需要早诊断、早治疗。

我国RA患者在病程1~5年、5～10年、10～15年及1>15年的致残率分别为18.6％、43.5％、48.1％、61.3％，张卓莉教授表示，随着病程的延长，RA患者功能受限及残疾的发生率升高。研究表明，治疗每延迟1年平均可造成1.4单位/年的影像学进展。与延迟治疗相比，早期治疗可以阻止RA的影像学进展，也能取得更好的疗效。因此，早期治疗对长期临床结局非常重要。

图2：治疗每延迟1年平均可造成1.4单位/年的影像学进展

张卓莉教授认为，早期治疗的关键前提是早期诊断，2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准为RA的早期诊断提供了很大帮助。

超声检测关节结构性损害的敏感度高于常规放射学检查。多普勒超声可用于确认滑膜炎的存在，监测疾病活动和进展，评估炎症情况。超声能清晰显示关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等；临床缓解后超声发现的亚临床滑膜炎，是RA复发和后续影像学进展的独立预测因素之一。

图3：在临床的基础上联合超声检查可以提高早期诊断RA的能力

● RA达标治疗：达到持续临床缓解或低疾病活动度

• 建议2：每个患者的治疗均应以达到持续缓解或低疾病活动度作为目标。

• 建议3：对病情活动的患者应密切监测病情（每1~3个月）；开始治疗后至多3个月疾病无改善或6个月未达标，应调整治疗方案。

张卓莉教授指出，RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量。事实上，RA治疗达到缓解的时间越快，维持缓解时间越长，结构破坏进展越慢。

图4：RA治疗目标的常用标准

那么，我国当前RA的达标治疗水平如何？

张卓莉教授介绍，一项研究纳入2009-2016年北京大学第一医院风湿免疫科1001名RA患者，在经过长达八年的治疗随访过程中，RA患者的疾病活动度显著下降，达标比率达到80%。由此可见，我国RA的诊疗水平正逐步提高，相信随着达标治疗的践行，未来也会持续进步。

图5：8年期间RA患者疾病活动度逐年下降

● 初始治疗

• 建议4：甲氨蝶呤应作为一线治疗策略的一部分。

• 建议5：甲氨蝶呤有禁忌证（或早期不耐受）的患者，应考虑来氟米特或柳氮磺吡啶作为（一线）治疗策略的一部分。

张卓莉教授强调了传统合成DMARDs（csDMARDs）是RA治疗的基石，亦是国内外指南共同认可的一线药物。其中甲氨蝶呤（MTX）是锚定药物，一般情况下，1/3的RA患者单用MTX，或与其他csDMARDs联用，即可达到治疗目标。

图6：甲氨蝶呤作为RA治疗锚定药物

● 激素“桥治疗”

• 建议6：开始使用或更换csDMARDs治疗时，可以考虑短期引用糖皮质激素，可有多种给药剂量和给药途径，但疗程宜短，应在临床允许的情况下尽快减量。

张卓莉教授指出，激素起到桥接治疗的作用，等待csDMARDs起效，应在3个月内停药，如若减停失败，则说明该治疗方案失败，需改变治疗方案：csDMARDs+生物制剂/小分子靶向DMARDs（b/tsDMARDs）。

● 不同DMARDs的选择和转换

随后，张卓莉教授系统讲述了关于DMARDs的选择和转换，肯定了b/tsDMARDs在快速控制疾病活动度的优势。

• 建议7：如果初始csDMARD方案治疗未达标，在无预后不良因素的情况下，可以考虑其他csDMARDs。

• 建议8：如果初始csDMARD方案治疗后未达标，同时存在预后不良因素，应加用一种bDMARD或者一种tsDMARD。

• 建议9：bDMARDs和tsDMARDs应与一种csDMARDs联合使用；对于无法联合使用csDMARDs的患者，IL-6抑制剂/tsDMARDs与其他bDMARDs相比，可能有一定优势。

• 建议10：如果一种bDMARD或tsDMARD治疗失败，应考虑另外一种bDMARD或tsDMARD治疗；如果是一种TNF抑制剂治疗失败，患者可以使用其他作用机制的药物或另外一种TNF抑制剂。

● 药物的减停

• 建议11：糖皮质激素减量后仍持续缓解的患者，可考虑逐渐减量或停用b/tsDMARDs，尤其在联合应用csDMARDs治疗的患者中。

张卓莉教授指出，当前何为“持续缓解”尚无明确定论，临床上这3种情况不建议减量：

1）达到低疾病活动度或其他宽松缓解标准；

2）C-反应蛋白高或有残余炎症（亚临床滑膜炎）；

3）有骨侵蚀患者。

图7：达到临床缓解的RA患者仍然普遍存在超声下亚临床滑膜炎

• 建议12：如果患者病情持续缓解，可考虑减停csDMARDs。

针对建议12，张卓莉教授指出，有效且耐受好的情况下不应该停药；停用csDMARDs增加复发风险；再次使用csDMARDs的疗效不如b/tsDMARD，50％恢复原状态。

服用csDMARDs治疗达到持续临床缓解的患者在减量药物的情况下复发的风险增加。张卓莉教授团队的一项研究，纳入了94例持续临床缓解的RA患者，其中59例患者采用降级治疗，35例维持治疗。随访20个月期间，降级治疗组RA患者复发的几率比维持治疗组患者高2.3倍。预测复发的因素为基线DAS28-CRP>1.82；存在超声下亚临床滑膜炎；2种csDMARDs联合治疗。

最后，张卓莉教授总结道，随着RA领域发展的迅速，我们的治疗选择也越来越多；但早期治疗、达标治疗是RA成功治疗的关键；2019指南在保留2016年指南的大部分内容上进行更新，能够进一步加强对RA“达标治疗”和规范诊治的学习。

张卓莉 教授

• 主任医师、教授、博士生导师

• 北京大学第一医院风湿免疫科主任

• 中华医学会风湿病分会副主委兼秘书长

• 中国医师协会风湿病分会常务委员兼影像学组组长

• 北京医学会风湿病分会副主任委员

• 卫健委国家医学考试中心风湿组组长

• 取得多项原创性和应用性成果，获得多项科研资助与奖项，发表论文300余篇，包括 Ann Rheum Dis、Arthritis Rheumatol、Eur Respir J、Blood等顶级杂志。