多番诊治，他的“痛风”仍未缓解，忽略这个细节可能会要命！| 风榜定案
48岁男性因发热及左足肿痛入院，查体发现双侧胫前区多发红斑结节，最初考虑为“蜂窝组织炎和痛风”，之后患者红斑结节消退，关节症状却不缓解。你能找到这个案件的关键线索在哪里吗？一起来挑战今天的风榜定案吧~
案例篇患者为48岁的男性，因“发热，左足肿痛7天”急诊入院。
3周前患者有轻度上腹部疼痛。患者既往有长期吸烟史、饮酒史，18个月前诊断“胰腺炎”。其余病史无特殊。
就诊时，患者体温38.1℃，血压为110/70mmHg，脉搏114次/min，呼吸频率为20次/min。上腹部和脐周明显压痛，左足红肿，压痛，活动受限，双侧胫前区均可见多发红斑结节，有触痛（见图1）。
淀粉酶>4500 U/L（30-118），脂肪酶>3500 U/L（12-53），白蛋白2.6 g/dL（3.2-4.8），AST 85 U/L（0-34），ALT 16 U/L（10-49），乳酸脱氢酶 683 U/L（208-378），甘油三酯 91 mg/dL（0-200），Ca19-9 50.5 U/mL（0-37），尿酸 4.3mg/dL（3.7-9.2）。
■ 腹部CT：
提示慢性胰腺炎，可见胰腺萎缩改变和主胰管扩张（见图2）；门静脉血栓形成。
图2 腹部CT可见胰腺体积缩小，主胰管扩张(如白色箭头所示)
入院时，初步考虑患者左足为“蜂窝组织炎”，患者接受头孢曲松和克林霉素治疗，予以低分子肝素和止痛药治疗门静脉血栓，同时予以药物治疗慢性胰腺炎。
入院第6天，患者诉右手第2近端指间关节和第5掌指关节肿痛（见图3）。
图3 查体见右手第2近端指间关节和第5掌指关节红肿（如黑色箭头所示）
右手平片示：第2近端指间关节和第5掌指关节软组织肿胀，骨质未见异常（图4A）。
图4 右手X线
随后，考虑患者可能为“痛风性关节炎”，患者接受秋水仙碱（0.6mg/d）以及非甾体抗炎药塞来昔布（400mg/d）等药物治疗。
入院第13天，左侧胫前红斑结节病理活检结果：主要表现为小叶性脂膜炎，无血管炎，脂肪细胞坏死，可见“鬼影细胞”（见图5）。
图5 组织病理学检查可见"鬼影细胞"（如黑色箭头所示）
入院第15天，患者突发高热，嗜睡。患者查血培养后，抗生素改成美罗培南。血培养结果提示白色念珠菌，予以氟康唑治疗。
入院第21天，患者体温恢复正常，白细胞计数和胰酶水平也降至正常。患者胫前区的结节病变基本消退。
尽管患者长期使用秋水仙碱、非甾体抗炎药、非布司他（40mg/d）以及小剂量糖皮质激素（泼尼松龙10mg/d），患者左足和右手关节肿痛症状仍未缓解。
入院第58天，右手X线示：右手第2近端指间关节和第5掌指关节虫蚀状骨质破坏（图6）。
图6 复查右手X线
骨扫描示：四肢多个关节出现对称性异常浓聚（见图7）。
图7 骨扫描
答疑篇「正确答案」
胰腺炎、脂膜炎和关节炎综合征。
患者查类风湿关节炎相关免疫学指标阴性。左足第一跖趾关节穿刺未抽出积液。此例患者既往慢性胰腺炎病史，此次入院以皮下结节和关节肿痛为主要表现，患者腹部CT提示慢性胰腺炎，皮肤活检小叶性脂膜炎和脂肪细胞坏死表现以及骨扫描提示多关节炎，最终被诊断为胰腺炎、脂膜炎和多关节炎（PPP）综合征。
■ 断案心得：
患者此次入院表现为左足肿痛，被误认为是蜂窝组织炎和痛风性关节炎。但是，一个看似不起眼却很关键的线索——慢性胰腺炎病史，值得我们警惕。如胰腺疾病患者伴有皮肤或骨关节病变，临床上应怀疑PPP综合征。本病例提示我们不仅要关注患者入院时的主要症状，还应认真考虑患者临床表现与既往病史的联系。
接下来，结合本病例，一起来了解一下PPP综合征相关知识~
1883年，Chiari首次报道胰腺炎与脂膜炎的关系。胰腺脂膜炎是一种少见的并发症，约2-3%的胰腺疾病患者（主要是胰腺炎）发生。更罕见的是，这些患者也可能表现为多关节炎，其合并称为PPP综合征。
PPP综合征是一种罕见但严重的疾病，死亡率很高。大多数PPP综合征患者最初症状不是腹痛，而是以其他症状为首发表现，往往导致误诊。此外，部分PPP综合征患者最终诊断胰腺肿瘤，导致死亡率较高，所以PPP综合征患者需要密切随访。
胰腺炎、脂膜炎和多关节炎可以同时发生，也可以其中任何一个先出现。因此，脂膜炎可能被误认为是结节性红斑或皮下脓肿，而关节炎可能被误诊化脓性关节炎、晶体诱发的关节炎或类风湿关节炎。PPP综合征患者的预后通常取决于潜在的胰腺疾病，如胰腺疾病不能早期诊断和治疗，病情恶化往往较快。
PPP综合征发生脂膜炎以及关节受累的发病机制尚不确切。脂肪坏死可能与病变胰腺释放多种酶进入循环系统有关，包括脂肪酶、胰蛋白酶、磷脂酶A2、淀粉酶等，其中胰蛋白酶可增加微循环通透性，使脂肪酶和淀粉酶进入脂肪小叶，导致皮下脂肪以及髓内脂肪的溶解，产生继发性炎症反应。一些学者认为关节炎与局部高浓度游离脂肪酸有关：脂溶性胰酶与脂肪细胞膜结合，并促进甘油三酯水解为游离脂肪酸，后者被释放进入关节腔，引起关节炎。
在PPP综合征中，皮下脂肪坏死导致脂膜炎，主要发生在下肢。胰腺脂膜炎的临床或组织学表现可能随病程变化。皮肤病变通常表现皮下结节（直径0.5-5cm），皮下结节特征性病理改变为不伴血管炎的小叶性脂膜炎，可见脂肪凝固性坏死和“鬼影细胞”形成。随着病程发展，病变部位被肉芽肿组织取代。对于胰腺炎患者，结节常随着胰腺炎好转而消长，仅遗留色素沉着萎缩瘢痕。而胰腺肿瘤患者，结节易反复发作，甚至形成溃疡。
PPP综合征患者关节损害以肢体远端为主，最常累及踝、膝、腕和掌指关节，关节周围脂肪组织坏死是导致关节炎的重要原因。88%患者表现为多关节炎，约半数患者呈一过性，无后遗症，另一半进入慢性关节炎病程并迅速出现影像学改变，包括骨坏死、骨硬化、骨塌陷。
PPP综合征的治疗基于胰腺疾病，胰腺炎患者采取禁食水、抑酸、生长抑素等，减少胰酶进入循环，减轻皮下脂肪坏死和关节炎，同时重视防治并发症。在皮肤损害和关节炎的治疗上，激素和非甾体抗炎药的使用尚存在争议，目前没有证据显示其能缩短病程，有病例发现其可以在一定程度上缓解症状。
此例患者使用非甾体抗炎药、糖皮质激素治疗后关节炎症无明显缓解。骨损害可以与皮肤和关节损害同时发生，也可以单独出现，通常累及胫骨远端、足跗骨、尺桡骨远端及掌骨，可以通过X线、CT、MRI、骨扫描等检查明确。典型的X线片表现为关节周围皮质溶骨性损害。PPP综合征的治疗应采取针对胰腺疾病的治疗方案，如禁饮食、抑酸、生长抑素等，预后取决于胰腺疾病的控制，病情控制良好，预后较好，反之，预后不良。
参考文献：
[1]Kim EJ, Park MS, Son HG, Oh WS, Moon KW, Park JM, Kang CD, Lee S. Pancreatitis, Panniculitis, and Polyarthritis Syndrome Simulating Cellulitis and Gouty Arthritis.Korean J Gastroenterol. 2019 Sep;74(3):175-182. https://doi.org/10.4166/kjg.2019.74.3.175
[2]王梅, 杨书彦, 曹赛霞, et al. 临床病例评析——胰腺炎 脂膜炎和关节炎[J]. 中华风湿病学杂志, 2017, 21(9):610-613, C3.
[3]林辉, 石小军, 王英, et al. 胰腺炎、脂膜炎和关节炎三联征临床分析[J]. 华西医学, 2014(6):1050-1054.
本文首发：医学界风湿与肾病频道
本文作者：金迪 王玉伟
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