解读指南---规范化关节炎治疗

骨性关节炎是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，40岁以上人群患病率46.3%，70岁以上患病率62.0%。2018年版《骨关节炎诊疗指南》首次提出了阶梯化的治疗理念和策略。
第一阶梯：基础治疗1、健康教育：建议患者改变不良的生活及工作习惯避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯、爬山等。减轻体重不但可以改善关节功能，而且可以减轻关节疼痛。2、运动治疗：在医生指导下进行低强度有氧运动、关节周围肌肉力量训练、关节功能训练等。如膝关节在非负重位的屈伸活动，以保持关节最大活动度。

3、物理治疗：通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛、提高患者满意度的目的。常用方法包括水疗、冷疗、热疗、按摩、针灸等。不同方式适用人群不同。

4、行动辅助：通过减少受累关节负重来减轻疼痛和提高患者满意度，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等。第二阶梯：药物治疗1、非甾体抗炎药物（NSAIDs）：（1）局部外用药物：首选外用非甾体抗炎药，必要时口服非甾体抗炎药等，尤其是老年人，局部外用药物迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛。几乎所有的NSAIDs均可呈剂量依赖性，可致心血管并发症的发生率增加。（2）全身应用药物：根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂，最为常用的是口服药。2、镇痛药物：对非甾体抗炎无效或不耐受者，可选用非NSAIDs、阿片类镇痛药、对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。对乙酰氨基酚超量服用可引起致命的肝衰竭，最大剂量不可超过4000mg/天。3、关节腔注射药物：（1）糖皮质激素：起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但反复应用激素会对关节软骨产生不良影响，每年应用不超过2～3次，注射间隔时间不短于3～6个月；（3）医用几丁糖、生长因子和富血小板血浆：可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生，但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。最新发表的2018年《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识》中推荐地奥司明，作为膝骨关节炎阶梯治疗中用于缓解关节疼痛、炎症性肿胀的药物。地奥司明可以抑制人体粘附分子的表达，从炎症起始就抑制白细胞与血管内皮细胞相互作用（附壁、滚动、游出），阻止炎症后续过程发生。由于地奥司明和NSAIDs抑制炎症的机制不同，因此推荐地奥司明与NSAIDs联用，发挥协同抗炎作用。临床研究也证明了这点，地奥司明与常用的NSAIDs（塞来昔布、尼美舒利等）联合使用，对骨关节炎疼痛及肿胀症状均有明显改善。地奥司明与NSAIDs联合使用，改善症状的同时控制疾病进展，是骨关节炎药物治疗的优化方案。

总 结

OA的阶梯化（个性化）治疗理念，给骨关节炎的全程治疗建立了规范，为临床工作提供了重要的临床参考工具。药物的种类如非甾体类抗炎药物、镇痛药物、关节腔内注射玻璃酸钠、中成药、外用膏药。

图片文字转自《骨今中外》微信公众号