类风湿关节炎：免疫炎症爱肇事，中医及早来干预！
昨天有一位类风湿关节炎病人的家属问我：医生，类风湿还能导致心血管问题吗？我家人类风湿现在医生诊断说心脏有问题呢。
类风湿关节炎不仅会引起关节滑膜和心脏的问题，还会导致血管炎、呼吸系统（如间质性肺炎）、神经系统（如神经炎）、血液系统（如贫血）等关节外损伤。所以类风湿关节炎可不仅仅是一个关节病，它是因为免疫系统紊乱所导致的一种系统性疾病。为什么会导致这些系统性的疾病呢？主要是免疫炎症的存在[1]。
免疫炎症是类风湿的关节滑膜炎的肇事者，同样是间质性肺、血管炎等其他系统并发症的肇事者。今天要说的就是这个免疫炎症启动的类风湿关节炎骨质破坏进程。可以说，骨质破坏的持续进展是类风湿关节炎难治和疼痛易反复的最重要原因之一！
在2019年3月2日长沙举办的类风湿关节炎高峰论坛上，国际著名风湿病学家Smolen教授在其报告中就指出：类风湿关节炎在早期一旦有症状表现，骨破坏进程就已经开始进展了。所以从类风湿关节炎的极早期就开始治疗，可以有效的调控免疫紊乱、抗炎、预防骨破坏 [2]，从而更好的把类风湿关节炎控制住，避免到了中后期治疗困难、病情反反复复。
在类风湿关节炎的检查指标中，类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸抗体（CCP）是两个尤其要注意的。因为RF和抗CCP抗体的双重阳性比单独RF或者抗CCP抗体阳性更容易快速进展骨破坏，导致快速致残 [3]。
类风湿关节炎大体分为如下4个阶段 [4]：
具有风险因素（如抽烟或经常被动吸烟）和抗CCP抗体/RF阳性，但没有症状。
抗CCP抗体/RF阳性，也有单个或少数几个关节疼痛，但是关节彩超没有发现有滑膜炎。这个阶段就是黄闰月大夫团队正在与瑞典卡罗林斯卡学院合作开展中医药防治研究的所谓“临床前期类风湿关节炎”，是药物干预、阻断类风湿关节炎发生发展的最佳阶段！
至少有一处关节滑膜炎，但是临床症状、体征和检查结果不符合1987年美国风湿病学会的诊断标准，仅仅符合2010年美国风湿病学会与欧洲抗风湿病联盟联合颁布的类风湿关节炎分类标准。这个阶段就是“未分化关节炎”，也是干预的最佳时机之一。
按照1987年美国风湿病学会的诊断标准，可以确诊为类风湿关节炎。到了可以根据诊断标准确诊的阶段，治疗起来就很困难了，免疫抑制剂、小剂量激素、生物制剂，甚至小分子靶向药等十八般武器都拿出来了，但是还是经常疼痛、反复，尤其是天气潮湿和寒冷季节。
所以，如果您在每年的单位体检里面发现RF阳性，建议尽快风湿专科复测一下，同时测一下类风湿自身抗体谱，如果出现滴度1:160以上的RF阳性或者抗CCP抗体阳性，即使没有症状，也请立即风湿专科就诊。
如果你出现偶尔有1-2个关节疼痛，且RF或者抗CCP抗体阳性，那么您正处于“临床前期类风湿关节炎”请立即使用中药治疗，把肇事者免疫炎症扼杀掉，从而避免病情进一步发展。
所谓“风寒湿三气杂至合而为痹”，这个阶段就是要祛风除湿、活血通络，比如黄闰月教授创制的“益气祛风茶”。但是，益气祛风茶的方底虽然来自于《蠲痹汤》但是力度不够，只能调养，治病不行。《蠲痹汤》呢？在临床前期应用会用力过猛，仅适合于中后期。那么用哪些药物，既可以有效干预，又能防治骨破坏进程呢？这就要中医风湿专科的医生来开方了。
有一项研究，将具有防治类风湿关节骨破坏潜力且有研究证据的中药罗列了出来，大家可以学习一下 [5]：
表1中的很多中药在临床辨证论治时都会用到。但是，一些有毒的药物如马钱子、细辛、川乌等请一定不要自己乱用，一定要中医师开方！煎煮也有方法，比如川乌要先煎一小时才能减毒。马钱子的一日量不超过0.3克，一般入丸散剂，很少入汤药。细辛是一剂药3克，当然也有医家用量稍大，但都有合理配伍。总之，本文是科普，看到表中的药物，千万不要自己乱开药，一定要中医风湿科医生才能给你开药治疗，切记！！！
表2是常用的用于防治骨破坏的药对，里面川芎、黄芪、羌活、独活、防风等正是“益气祛风茶”里面的方底。黄闰月大夫临床上也是必用黄芪、川芎、威灵仙、清风藤等，如果因为大量祛风除湿药物太燥了，会加一点知母。所以，当看到您方子里知母时，并不是说您是阴虚，而是用来制约其他药物燥性的。中药讲究的是配伍，以后拿到中医生的方，不要随便挑挑拣拣，这是很多焦虑性类风湿关节炎病友最爱干的事情。
夜深了，现在快凌晨1点了，黄闰月大夫需要上传明天的会议资料。就此晚安！当然，当你们看到此文时，应该是2019年4月1日的上午了，祝大家都有一个好心情！
参考文献：
1. Schett G. Autoimmunity as a trigger for structural bone damage in rheumatoid arthritis. Mod Rheumatol. 2017 Mar;27(2):193-197. doi: 10.1080/14397595.2016.1265907.
2. Yue J, Griffith JF, Xu J, et al. Effect of treat-to-target strategies on bone erosion progression in early rheumatoid arthritis: An HR-pQCT study. Semin Arthritis Rheum. 2018 Dec;48(3):374-383. doi: 10.1016/j.semarthrit.2018.05.001.
3. Hecht C, Schett G, Finzel S. The impact of rheumatoid factor and ACPA on bone erosion in rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis. 2015 Jan;74(1):e4. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206631.
4. Hilliquin S, Hugues B, Mitrovic S, et al. Ability of disease-modifying antirheumatic drugs to prevent or delay rheumatoid arthritis onset: a systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2018 Aug;77(8):1099-1106. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212612.
5. 程仕萍， 贾冬梅， 周平生等.基于文本挖掘的中医药治疗类风湿关节炎骨破坏用药规律. 中医杂志,2016,57(11): 970-974. DOI:10.13288 /j.11-2166 /r.2016.11.019.