江苏省首家“骨关节炎慢病管理医联体”成立

作为我国现阶段医疗改革的重要组成部分，分级诊疗一直被视作缓解我国医疗需求过于集中问题的核心路路径之一。为贯彻 “分级诊疗，防治结合，以防为主”的卫生方针，借鉴糖尿病、高血压社区健康管理成功经验，以骨关节炎为突破口，南京市第一医院与石门坎社区卫生服务中心于9月19日签署合作协议，共同建立江苏省首家“骨关节炎慢病管理医联体”。通过建立“骨关节炎小屋”完成关节炎患者在社区医院的初步评估和筛查, 若病情为中轻度者，可以在中心倪氏中医正骨伤科运用传统中西医结合治疗；若病情严重者或需要手术者，可优先通过绿色通道转诊至第一医院骨科专科门诊进行评估和诊断或手术治疗；采取保守治疗或术后患者可转回社区医院进行系统化、规范化康复管理，从而引导关节炎患者分层次就医，构建关节疾病的社区首诊、双向转诊的分级诊疗新格局。

南京市卫生与计划生育委员会副处长王玮、南京市秦淮区卫生与计划生育局副局长陈玲、南京市第一医院医务处处长肖雨龙、南京市第一医院骨科主任蒋纯志、南京市石门坎社区卫生服务中心主任徐其平、南京市第一医院骨科主任医师王黎明等出席签约仪式，并亲临当天由南京市第一医院与石门坎社区卫生服务中心联合开展的义诊活动现场指导工作。南京市第一医院王黎明教授等为50多名参与活动的市民在“骨关节小屋”内进行疾病评估和筛查，并提供疾病咨询服务。

活动中，王玮副处长指出，医联体关节炎慢病管理中心的成立，标志着在骨关节炎慢病领域管理和服务模式的创新，不仅使三甲医院的优质医疗资源得以充分被利用，同时也提升了基层医疗和服务水平，真正意义上达到了1+1大于2的效果。医联体的建设不仅是推进分级诊疗的需要，更是深化公立医院改革、建立基本医疗制度的必要。陈玲副局长同时表示：“医联体关节炎慢病管理模式，为逐步实现社区与上级医院的医联体建设开辟了新思路，为合理配置医疗资源、使基层群众享受优质便利的医疗服务提供了新方法。希望能将这种成功模式逐步推广至秦淮全区，并可供南京市乃至全省借鉴。”

肖雨龙处长介绍说：“为响应国家政策，我院以‘人才下沉、资源下沉’为手段，努力引导优质医疗卫生资源流向基层，支持基层医疗卫生机构的‘服务能力提升，服务效率提升’。医联体关节炎慢病管理中心的成立，不仅让两院间的上下融动、纵向资源流动、横向管理对接，推进分级诊疗成为现实。同时，更为重要的是能让石门坎社区的老百姓在家门口就可以享受三级甲等医院优质的诊疗服务。”

推进分级诊疗，着力建设关节炎慢病管理系统

目前，在我国关节炎患病率居高不下，已成为仅次于高血压第二大常见慢性病。其中，骨关节炎是最为常见的一种慢性关节疾病，以关节软骨的变形、破坏及骨质增生为主要特征，且其随患者年龄增加患病率也在增加。全国第6次人口普查数据显示，2010年中国60岁以上人口超过约3.5亿。而根据中华医学会风湿病学分会《骨关节炎诊断及治疗指南》中60岁以上骨关节炎患病率为50%推算，我国骨关节炎患者超过约1.7亿。

不仅如此，“关节炎也是仅次于心血管疾病导致成人肢体残疾的第二大原因，显著增加患者的医疗费用支出、降低生活质量以及增加其功能障碍的全因死亡率。随着我国人口老龄化进程的加速，我国骨关节炎患者将增长迅速，而由骨关节炎带来的医疗负担等影响和危害也会大幅增长，未来防治形势依然严峻。” 王黎明教授指出。

对此，我国高度重视人口老龄化及其社会、医学危害，政府采取一系列措施降低慢性疾病的蔓延。2017年，国务院颁发的《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》强调，针对骨关节炎等慢性疾病管理，应积极推进、完善双向转诊程序，畅通向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊等分级诊疗制度建设，以应对我国骨关节炎等慢性病挑战。

“为了满足骨关节炎患者日益增长的诊疗需求，我们双方医院着力推进关节炎慢病管理系统建设，将原本由大中型医院日常所承担的骨关节炎体检、门诊和康复性治疗及评估等分流到社区，让社区首诊、上下双向转诊、疾病难易分治、上下联动成为现实，逐步形成骨关节炎‘小病在社区，大病去医院，康复回社区’的格局，建立了社区骨关节炎等慢病管理系统。” 肖雨龙处长说。

三甲医院优质医疗资源对口支援社区，最大化发挥其效能

现阶段，我国不仅面临着骨关节炎庞大患病人群且逐年递增的严峻挑战，患者对骨关节炎及其危害认知不足和防治意识薄弱，就诊率低、晚确诊、患者依从性差等问题也非常突出。仅有半数骨关节炎患者主动前去医院就诊，大多数患者往往等到疾病发展严重了才去就诊，患者从出现膝关节疼痛到确诊为骨关节炎的平均延误时间长达两年之久，91.6%的患者仅在出现膝痛时才进行随诊，患者的就医习惯和诊治仍不规范，导致疾病的持续加重，大大增加临床治疗和康复难度。

“为改善骨关节炎诊治现状，我们将我院骨科优势专家资源下沉到社区，并在石门坎社区服务中心搭建了‘骨关节小屋’，进行疾病筛查和评估，以科学的体检流程，帮助社区居民发现骨关节炎于早期。并通过定期举行患者教育会，制作分发疾病教育资料，提高居民对骨关节炎及其危害认知水平，促进骨关节炎的早诊早治。在提升社区骨关节炎诊治能力上，加强对全科医师骨关节炎培训，提升社区医疗和学术水平。” 肖雨龙处长介绍说。

徐其平主任表示：“在骨关节炎发生前，社区医院有教育及预防措施，在发生后我们有‘医联体’模式的干预措施，形成从疾病认知，到筛查、诊断、治疗的分级诊疗、双向转诊的全程、连续、闭合和循环的关节炎慢病管理系统，使医疗资源效能得到最大化发挥，可为社区居民提供最优化的疾病防治策略和最优质的医疗服务，大大提升社区关节炎筛查率、就诊率、确诊率，提高患者治疗的依从性、生活及骨关节炎长期管理质量。”

自我评估《问卷》，助力社区骨关节炎长期规范管理

目前，对于糖尿病、高血压等这些常见的慢性疾病来说，患者的自我管理意识、临床诊断和治疗手段已经非常成熟，像糖尿病和高血压患者一样通过熟练操作血糖仪、血压表来及时了解自己的病情并进行科学管理。但对于骨关节炎慢病的管理而言，在疾病评估、临床诊疗上简易的评估工具相对缺乏。

王黎明教授指出：“以往对骨关节炎诊疗，是凭借医生的临床经验，依据患者的表述和临床表现及病程发展进行诊疗。临床决策缺乏相应的客观量化指标，则会导致治疗方式的粗放和不规范，以及对患者缺乏有效的疾病动态监控，尤其是对于骨关节炎诊治经验相对较少的社区医师而言，难以保证疾病的远期疗效和长期管理，增加了疾病的管理难度。”

随着我国自主开发的《图示化膝关节炎患者自我评估问卷》由科研成果转化为在社区医院的广泛使用，为实现骨关节炎长期规范管理带来转机。由《图视化膝关节炎患者自我评估问卷》缩减的《膝关节炎自我评估》表，让关节炎“筛查体检、门诊首诊、治疗再评估”在社区医院内完成变成现实。通过此评估量表以及依据其设立的“骨关节小屋”对社区高危人群进行体检，医生和患者可以依据体检结果获得风险评分病并匹配风险彩色手环，来决定是否需要进一步检查以及是否需要药物治疗。

徐其平主任表示：“‘骨关节小屋’可对患者进行专业的功能评估，就像用把尺子量一量骨关节患者的疾病情况一样，可以清晰的量出来哪些骨关节炎患者现在应该要手术了，而哪些是需要规范保守治疗来延缓骨关节炎进展，既避免了过度医疗的可能，又科学管理了骨关节炎。现在患者不用再花力气去回忆自己模糊的病情感觉，可以通过每周一次或每月一次定期评分，在家或者在社区‘骨关节小屋’轻松完成病情记录，客观了解病情程度、进展情况和治疗效果。同时，《膝关节炎自我评估》也为社区医生对膝关节炎临床诊疗、制定治疗方案和康复计划提供了准确的参考依据，对于提高社区关节炎诊治水平以及患者的生活质量带来更多的获益！”