类风湿很常见，8种关节炎巧分辨

1、类风湿概念口诀

类风湿性关节炎 关节慢性侵蚀变

全身自身免疫病 病变特点滑膜炎

软骨骨质遭破坏 关节畸形是表现

发病高峰三五十 一般女性多于男

病因目前尚不明 遗传环境加感染

外伤刺激冷吸烟 发病因素也有关

解释

类风湿性关节炎是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形。在各年龄中皆可发病，高峰年龄在30~50岁左右，一般女性发病多于男性。

类风湿关节炎的发病原因尚不明确，一般认为与遗传、环境、感染等因素密切相关，比如，吸烟、寒冷、外伤及精神刺激等因素可能与类风湿关节炎的发生有关。

临床表现口诀

症状表现对称性 持续肿胀和疼痛

手指掌腕肘足趾 晨起僵硬是特征

晚期手指天鹅颈 纽扣花样多畸形

关节强直半脱位 多向尺侧偏斜型

突起关节受压处 风湿结节无压痛

中小动脉血管炎 指端坏疽巩膜炎

心包胸膜和肾炎 周围神经也病变

影响造血多贫血 血小板高活动间

解释

类风湿关节炎受累关节的症状表现对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最为多见；中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”（及“钮扣花”样畸形），关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。

类风湿结节：多见于关节突起部及经常受压处，无明显压痛，不易活动。

血管炎：中、小动脉受累多见。可表现为指端坏疽、皮肤溃疡、外周神经病变、巩膜炎等。

心脏：心包炎、非特异性心瓣膜炎、心肌炎

胸膜和肺：胸膜炎、肺间质纤维化、肺类风湿结节、肺动脉高压

肾：膜性及系膜增生性肾小球肾炎。

神经系统：感觉型周围神经病、混合型周围神经病，多发性单神经炎及嵌压性周围神经病。

造血系统：类风湿关节炎患者可出现正细胞正色素性贫血，疾病活动期血小板升高

诊断标准口诀

关节周围晨僵感 持续一时不改善

至少三个关节区 软组肿胀积液见

还有手部关节炎 身体双侧对称变

皮下风湿结节见 R F阳性靠血检

骨质侵蚀或疏松 超过六周可诊断

解释

1987年美国风湿病协会修订的类风湿关节炎分类标准：

1、晨僵：关节及其周围的僵硬感，在获得最大改善前至少持续1小时(病程≥6周)

2、至少3个以上关节区同时有软组织肿胀或积液(不是单纯骨性肥大)(病程≥6周)；

3、手部关节的关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀(病程≥6周)；

4、对称性关节炎：身体双侧相同关节区同时受累(近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定完全对称)(病程≥6周)；

5、类风湿结节：医生观察到在关节伸侧、关节周围或骨突出部位的皮下结节；

6、类风湿因子（RF）阳性：所用方法检测血清类风湿因子在正常人群中的阳性率小于5%；

7、放射学改变：在手和腕的后前位相有典型的类风湿关节炎放射学改变，须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质疏松。

符合以上7项中4项或4项以上者可分类为类风湿关节炎。

2、骨关节炎鉴别口诀

骨关节炎退行变 发病多在中老年

关节软骨多病变 骨质疏松是特点

负重较大各关节 膝盖脊柱手指髋

活动关节痛加重 稍微休息痛可减

关节肿胀和积液 赫登布夏结节见

疼痛多无游走性 血沉正常是特点

拍片关节间隙窄 唇样增生骨疣现

解释

骨性关节炎是一种常见的慢性关节疾病，其主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生，多见于中老年人，女性多于男性，好发在负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及手指关节等部位

活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。

骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。

3、痛风鉴别口诀

诊断痛风并不难 关节液中结晶见

显微镜下痛风石 六条表现可诊断

一是急性关节炎 一天高峰便出现

三是单关节发炎 关节发红眼可辩

跖趾关节疼又肿 单侧发作累及俺

跗骨关节也有变 可疑痛风石可见

第九高尿酸血症 关节肿胀不对称

骨皮质下多囊肿 但是没有骨糜烂

关节炎症发作间 生物培养阴一片

解释

确诊痛风的“金标准”

（1）关节液中有特异的尿酸盐结晶体。

（2）有痛风石，用化学方法或偏振光显微镜观察证实含有尿酸盐结晶。

（3）具备下列临床、实验室和X线征象等12条中的6条者：

①1次以上的急性关节炎发作。

②炎症表现在1天内达到高峰。

③单关节炎发作。

④观察到关节发红。

⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀。

⑥单侧发作累及第一跖趾关节。

⑦单侧发作累及跗骨关节。

⑧可疑的痛风石。

⑨高尿酸血症。

⑩关节内非对称性肿胀（X线照片）。

⑪骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（X线照片）。

⑫关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性

4、强直性脊柱炎鉴别口

强直多见青年男 骶髂脊柱多侵犯

外周关节不对称 类风湿因子阴性

骶髂骨质多糜烂 脊柱方形竹节变

解释

强直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝，髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。

该病有以下特点：

①青年男性多见

②主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎;

③90%～95%患者HLA—B27阳性;

④类风湿因子阴性;

⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。

脊柱的X线表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。

5、银屑病关节炎鉴别口诀

银屑关节无晨僵 远端指关常受伤

类风因子是阴性 小坑纵嵴碎甲床

骨质虽坏无疏松 鳞屑薄膜肤表像

解释

银屑病关节炎多无晨僵和皮下结节，可有远端指间关节受累，类风湿因子阴性，有银屑病家族史和指甲损害包括小坑、纵嵴和甲碎裂，且伴有银屑病的银白色鳞屑、薄膜现象和出血点现象典型的银屑病特征

X线片无骨质疏松却有侵蚀性骨破坏等，有助于与类风湿关节炎的鉴别。

6、风湿性关节炎鉴别口诀

风湿热现风湿关 A组乙型溶链感

病初常有感染史 病急多见青少年

膝髋踝等肩肘腕 红肿热痛很明显

手足不累小关节 疼痛游走是特点

血沉加快抗O高 治愈关节不畸变

部分侵犯风湿心 发热结节皮疹现

解释

风湿性关节炎是风湿热的一种表现。风湿热是由A组乙型溶血性链球菌感染所致的全身变态反应性疾病，病初起时常有丹毒等感染病史。风湿热起病急，且多见于青少年。

关节红、肿、热、痛明显，不能活动，发病部位常常是：膝、髋、踝等下肢大关节，其次是肩、肘、腕关节，手足的小关节少见。

疼痛游走不定，一段时间是这个关节发作，一段时间是那个关节不适，但疼痛持续时间不长，几天就可消退。血化验血沉加快，抗“0”滴度升高，类风湿因子阴性。治愈后很少复发，关节不留畸形，风湿性关节炎可侵犯心脏，引起风湿性心脏病，并有发热、皮下结节和皮疹等表现。有的病人可遗留心脏病变。

7、狼疮性关节炎鉴别口诀

狼疮关节轻微疼 雷诺现象近三成

关节松弛而畸形 掌指不偏是特征

骨质没有侵蚀变 肌肉无力和肌痛

解释

狼疮关节炎近30%患者有雷诺现象，伴轻微关节痛，10%-30%患者为复发性关节炎，常因支持性软组织消失和松弛引起关节畸形，不伴掌指关节屈侧偏移，指腕尺侧移位大部分可恢复，通常无骨侵蚀样改变，畸形原因为常发送与支持性软组织结构退变。

可以出现肌痛和肌无力，5%-10%出现肌炎。有小部分患者在病程中出现股骨头坏死

8、反应性关节炎鉴

感染反应关节炎 前驱泌尿生殖炎

外周关节下肢变 非对称寡关节炎

阳性家族下腰疼 常伴眼炎肌腱端

解释

反应性关节炎是一种与特定部位感染相关的脊柱关节炎，有泌尿生殖道或肠道前驱感染的证据，同时具备脊柱关节炎常见的临床表现，如典型的外周关节炎为以下肢为主的非对称性寡关节炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、阳性家族史及HLA-B27阳性等

9、结核性风湿症

结核反应关节炎 多发游走疼痛变

发热关节腔积液 关节活动可受限

没有强直肌萎缩 皮下结节和红斑

口腔生殖器溃疡 眼疱疹性结膜炎

天气变化可加重 血沉增快是特点

风湿治疗多无效 抗结核药可好转

解释

结核反应性关节炎，是结核菌在体内引起的变态反应引起的非特异性、非感染性多发性关节炎，临床表现为多发性、游走性关节疼痛，可伴不同程度发热（弛张热、不规则热），亦可有关节活动受限及关节腔积液。关节症状可反复发作，有自愈和再发倾向，但不留任何关节强直和肌肉萎缩，X线片检查无关节骨质破坏。还常伴结节性红斑、皮下结节、口腔生殖器溃疡和眼疱疹性结膜炎等皮肤黏膜表现，易与反应性关节炎相混淆。

结核灶活动与否关节症状轻重并非平行，多数患者缺少结核中毒症状，病情变化具有周期性好转与恶化的特点，且与天气变化有明显关系，每遇寒冷或阴雨天加重，故又称结核性风湿症，辅助检查可见血沉增快、PPD阳性及陈旧结核病灶，抗风湿治疗无效而抗结核治疗有效是鉴别要点。

针刀治疗类风湿关节炎膝关节病变治疗方案

1.类风湿关节炎膝关节病变针刀治疗方案设计

1.1定点：

1.1.1髌周型：在髌周的压痛点处定点，主要有髌上正中点、髌尖下正中点、髌骨两侧点主要松解股四头肌腱止处、髌内侧面下l/3脂肪垫附着处、松解髌副韧带和髌下斜束支持带等组织。

1.1.2膝周型：在膝周的压痛点处定点，膝关节内侧副韧带、外侧副韧带、股四头肌止点、髌下脂肪垫、腘部股骨内、外髁、腘部胫骨内、外髁点等定点，松解相应组织、肌腱和韧带。

1.1.3膝内型：在局部压痛点处定点，松解前交叉韧带或髌滑膜襞。

1.2消毒与麻醉

采用退出式局部浸润麻醉法，所有患者用0.25～0.5%的利多卡因，5ml注射器在定点处快速刺入，到达病变位置，回抽确认无回血后边退针，边将药物分层注射至治疗点。

1.3针刀操作

刀口线与大血管、神经干、如果局部没有大血管或神经干部位，应与肌纤维的走形平行，一般与肢体纵轴平行，根据治疗点的解剖和病变特点确定刀体与皮面的角度，加压分离，用汉章Ⅲ号刀，快速剌人皮肤，直达骨面，稍退刀，行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。具体部位操作如下：

①髌上正中点

刀口线与股四头肌腱纤维平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，穿过股四头肌直达股骨骨面，松开刀柄，使刀锋自然浮起，再捏住刀柄，在股骨骨膜外行纵行疏通，横行剥离l～2次，刀下有松动感后出刀。

②髌尖下正中点

刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，直达髌骨下极。调整刀锋至髌骨下级骨边缘，使刀体与下端皮面呈30°角，刀口线平行于髌骨内侧面（即于人体冠状面平行)，刀锋沿髌骨内侧面切开脂肪垫附着部3～5刀，纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。

③髌骨两侧缘点

刀口线与髌骨周缘的切线位平行，刀体与皮面呈1 00°角。快速剌人皮肤，直达髌骨边缘骨面。沿髌骨边缘切开髌周韧带各3～4刀，再行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。此处可设2～6个松解点，各点均如此操作。

④膝关节内侧副韧带各点

刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，直达骨面。行纵行疏通，横行剥离。在内侧关节间隙狭窄，并有明显压 痛时，在关节间隙点，经疏通、剥离后，可调转刀口线90°，切开内侧副韧带和关节囊1～2刀后，出刀。

⑤膝关节外侧副韧带各点

此处定点必须定点于韧带的末端，而不可定于韧带的中间部位，因为在韧带与关节囊之间有一间隙，其中有膝动脉和腘肌腱穿过，故不宜盲目做针刀治疗操作。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤，直达股骨髁或胫骨髁骨面。行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。

⑥股四头肌腱点

刀口线与股四头肌腱纤维走向平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，直达股骨骨面或髌骨上缘骨面。松开刀柄，让刀体自然浮起，再捏住刀柄。行纵行疏通、横行剥离；必要时可调转刀口线90°，与股四头肌腱纤维呈垂直状态，沿骨缘切开股四头肌腱2～3刀。刀下有松动感后出刀。

⑦髌下脂肪垫点

髌韧带中点 刀口线与髌韧带纵轴平行，刀体和髌韧带皮面垂直。快速刺入皮肤，通过皮下组织、髌韧带、达髌韧带下与脂肪垫之间。先在脂肪垫的正中线上，由上而下（或由下而上）纵行切开剥离脂肪垫3～４刀，深度约5mm（不穿透脂肪垫）。然后将刀锋提至髌韧带内侧面与脂肪垫的外面之间，刀口线方向不变，将刀体向内或向外倾斜与髌韧带内侧面平行，在髌韧带和脂肪垫之间深入，刀锋达髌韧带边缘。在此层次内，进行通透剥离。即刀体沿刀口线方向呈扇形大幅度移动，将髌韧带和脂肪垫分离开来。提起刀锋至髌韧带内侧面，再向对侧，同法通透剥离，务必使髌韧带与脂肪垫组织之间充分松解。

髌尖下点 刀口线与髌韧带纤维走向平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，皮下组织，然后，将刀柄向尾端稍倾斜，刀锋指向髌尖。匀速推进至髌骨下极内侧面骨面。调转刀口线90°，与髌内侧面平行。调整刀锋到髌尖的内侧面，紧贴髌骨内侧面骨面，切开脂肪垫3～5刀，再行通透剥离，松动感明显时出刀。

⑧腘部股骨内外侧髁点

此为松解腓肠肌腱，此腱可以清楚扪得。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，穿过肌腱，直达骨面。先予纵行切开几刀；再行纵行疏通、横行剥离；如肌腱十分紧张则可调转刀口线90°，切开1～2刀后，出刀。两髁处定点均如此操作。

⑨腘部胫骨内、外髁点

两点的操作基本相同。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速剌人皮肤，直达骨面。纵行疏通、横行剥离；刀下有松动感时，出刀。

⑩内、外侧象眼点

此二点的操作法基本相同，只是方向相反。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直(请注意：此处的皮面与冠状面不平行，有一定的倾斜角度)，即刀口线的近中面与矢状面之间约呈30°左右，而刀体与皮面则呈90°。快速剌入皮肤，穿过关节囊与滑膜襞，达胫骨平台前交叉韧带附着点的骨面上。(刀锋应有接触韧带上的柔韧感，而不是单纯的骨面)，然后调转刀口线近90°(即刀口线横行)，退出刀锋至韧带表面，再切开韧带1～2刀即可出刀。此处无需剥离。

1.4注意事项

①注意诊断问题，必须有X线照片，以除外骨科或肿瘤等疾病。

②应熟悉膝关节的解剖，特别是对重要的神经、血管的走形和投影。在进刀时做到胸有成竹。

③对于针刀闭合型手术操作，宁少勿多，尤其做交叉韧带的松解时，因为松解不足还可弥补，而松解过分则无法挽回。