哮喘还有不会喘的？咳嗽变异性哮喘，你得了解一下了
上周到一家基层医院哮喘专科门诊带教，诊断了多例只咳不喘的哮喘患儿，这些孩子通常都是“老病号”，到过多家医院反复就诊，常被诊断为感冒、支气管炎以至肺炎，反复使用抗菌药物治疗，但咳嗽依然迁延不愈。当我告知家长孩子的咳嗽是因为哮喘引起的，家长的反应几乎都是一致的：从来没有喘啊，不可能是哮喘吧？
今天跟大家谈谈一种只咳不喘的特殊类型哮喘，名为“咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）”。
1、CVA常见吗？
中国2010年第三次城区0～14岁儿童哮喘的流行病学调查结果显示, 儿童哮喘总患病率为3.02%，其中典型哮喘患病率为2.72%，CVA的患病率为0.29%，儿童哮喘人群中CVA占9.6%[1]。国外依据流行病学资料估算儿童CVA患病率为0.7%-5%[2]。
CVA是儿童慢性咳嗽的常见原因。2010年中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究结果显示，儿童慢性咳嗽患者中CVA占42%[3]。国外研究也显示CVA是儿童慢性咳嗽的主要病因之一[4-6]。
2、CVA有哪些主要临床特征？
典型哮喘的主要症状是反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷。CVA是以咳嗽为唯一或主要症状的特殊类型哮喘，其有别于典型哮喘的主要特征是“只咳不喘”，除了无喘息、气促外，其他的临床特征与典型哮喘相似。
CVA患者通常表现为反复迁延的咳嗽（病程大于4周以上），多以干咳为主，夜间和（或）清晨好发或加重，运动、哭闹等可诱发咳嗽发作。抗菌药物治疗无效，而抗哮喘药物治疗有效。常存在个人和（或）家族过敏性疾病史。
CVA患者肺功能检查通常表现为基础肺通气功能正常，支气管激发试验阳性和（或）最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13%。诱导痰嗜酸粒细胞和呼出气一氧化氮(FeNO)水平可增高。
3、CVA会发展为典型哮喘吗？
CVA被认为可能是典型哮喘的前期表现。CVA患者的随访观察研究（随访时间为数月至数年）显示，约30%-80%的CVA患者在随访过程中出现喘息症状，即发展为典型哮喘，儿童CVA患者发展为典型哮喘的可能性高于成人患者 [7-9]。病程长、气道反应性高、诱导痰嗜酸粒细胞高是CVA发展为典型哮喘的危险因素[10-12]。
4、CVA如何诊断？
我国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》[13]推荐的儿童CVA诊断依据包括：
（1）咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；
（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；
（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；
（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；
（5）支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）均值≥13%；
（6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原（过敏原）检测阳性。
以上1~4项为诊断基本条件。
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5、CVA如何治疗？
CVA患者同样存在气道慢性炎症、气道高反应性和气道重塑等典型哮喘的病理生理特征，其治疗原则与典型哮喘相同。尽管支气管舒张剂治疗有效是CVA的临床特征之一，但不推荐单独使用支气管舒张剂作为CVA的长期维持治疗[14]。
全球哮喘防治创议（GINA）[15]和欧洲呼吸学会（ERS）[14]推荐低剂量ICS或低剂量ICS-LABA联合制剂治疗CVA。《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）》[16]建议，一旦确诊CVA，应选择哮喘控制药物（吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂，或两者联合使用）长期规范治疗。
关于CVA患者使用哮喘控制药物治疗的疗程，目前尚无统一推荐。《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）》[16]推荐疗程至少8周，而成人咳嗽指南《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》[17]推荐疗程至少8周以上，部分患者需要长期治疗。
基于CVA同样存在典型哮喘的主要病理生理特征，相当比例的CVA儿童会发展为典型哮喘，而儿童哮喘如果不早期规范治疗，有可能导致不可逆的肺功能发育受损，因此，必须重视儿童CVA的早期诊断和规范治疗。
我个人建议，对于确诊CVA的儿童，使用哮喘控制药物进行长程规范治疗，至达到《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》[13]推荐的停药指征（达到并维持症状控制3-6个月）才考虑停药。
—— 参 考 文 献 ——
1. 全国儿科哮喘协作组. 第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查. 中华儿科杂志，2013，51(10)：729-735.
2. Johnson D, Osborn LM. Cough variant asthma: a review of the clinical literature. J Asthma,1991,28(2):85-90.
3. 中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组. 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究. 中华儿科杂志,2012,50（2）：83-92.
4. Khoshoo V, Edell D, Mohnot S, et al. Associated factors in children with chronic cough. Chest,2009,136:811–5.
5. Guc BU，Asilsoy S，Durmaz C. The assessment and management of chronic cough in children according to the British Thoracic Society guidelines: descriptive, prospective, clinical trial. Clin Respir J,2014 8:330–337.
6. Chang AB, Robertson CF, van Asperen PP, et al. A Multicenter study on chronic cough in children: burden and etiologies based on a standardized management pathway. Chest,2012,142(4):943–950.
7. Kim CK , Kim JT , Kang H ,et al. Sputum eosinophilia in cough-variant asthma as a predictor of the subsequent development of classic asthma. Clin Exp Allergy,2003,33(10):1409-1414.
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12. Nakajima T, Nishimura Y, Nishiuma T, et al. Characteristics of patients with chronic cough who developed classic asthma during the course of cough variant asthma: a longitudinal study. Respiration, 2005, 72(6):606-11.
13. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志，2016, 54（3）：167-181.
14. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J, 2020,55(1):1901136.
15. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention, 2019. Available from: www.ginasthma.org.
16. 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组，《中华儿科杂志》编辑委员会. 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订). 中华儿科杂志, 2014,52（3）: 184-188.
17. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2015）. 中华结核和呼吸杂志，2016, 39（5）: 323-354.