《GINA 2021》指南更新，11大要点全面解读！
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走过路过，千万不要错过！
我国哮喘发病率呈逐年上升趋势，中国肺健康研究（CPH）[1]结果显示，我国20岁及以上人群的哮喘患病率为4.2%，推算我国20岁以上哮喘患者达4570万。作为全球哮喘防治的重要指南，2021版全球哮喘管理和预防策略（GINA 2021）[2]终于更新啦！今天，小编就来和大家深入解读此次GINA指南更新的要点，走过路过，千万不要错过！
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新冠肺炎流行期间哮喘管理的临时指导意见
这一部分是新冠肺炎全球大流行以来新增的内容，2020年许多国家的哮喘急性加重较前减少，这可能是因为新冠肺炎增加了洗手、戴口罩和保持物理距离等保护措施，同时降低了其他呼吸道病毒感染的风险。目前全球都在开展新冠疫苗接种工作，GINA 2021针对哮喘患者接种新冠肺炎疫苗，也给出了临时建议：- 辉瑞/BioNTech和Moderna的新冠疫苗应该在发生过敏反应时可以治疗的医疗机构进行接种。
- 不应该给有聚乙二醇或任何其他疫苗成分严重过敏反应史的患者接种。
- 对于有食物、昆虫毒液或其他药物过敏的患者，新冠疫苗没有增加过敏反应的风险。
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轻度哮喘
在哮喘分级方面，GINA没有区分所谓的“间歇性”和“轻度持续性哮喘”，而是将其统一定义为轻度哮喘，即通过步骤1或步骤2治疗（按需使用低剂量ICS-福莫特罗）能够得到良好控制的哮喘。GINA指出上述历史区分是武断的，此前认为每周出现两次或更少症状的患者不会从ICS中受益。然而，临床实践表明，这些患者仍然面临严重急性加重的风险，这种风险可以通过含ICS的治疗来降低。因此，GINA 2021将此类患者统一定义为，需要使用低剂量ICS-福莫特罗的轻度哮喘。3
重症哮喘的定义
关于重症哮喘的名称和定义，国内外各大指南均未统一。此次，GINA 2021更新的重要一点在于，明确了重症哮喘的定义，即使用大剂量ICS-长效β2激动剂（LABA）仍未得到控制的哮喘，或者需要大剂量ICS-LABA才能维持控制的哮喘。为了帮助大家更好地理解重症哮喘的定义，咱们来看看“未控制哮喘”和“难治性哮喘”的概念。未控制哮喘包括以下一种或两种情况：- 症状控制不佳（频繁发生症状或使用缓解药物、活动受限、因哮喘夜间憋醒）。
- 需要口服糖皮质激素（OCS）的频繁急性加重（≥2次/年）或需要住院的严重急性加重(≥1次/年)。
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成人和青少年的治疗路径
哮喘的治疗路径一直以来都是大家关注的重点，为了使临床实践中的治疗过程更加清晰，GINA 2021根据缓解药物的选择制定了两种治疗路径：路径1：使用小剂量ICS-福莫特罗作为缓解药物，是GINA推荐的首选治疗路径。因为有证据表明，与使用短效β2激动剂（SABA）作为缓解药物相比，ICS-福莫特罗能够减少严重急性加重风险。路径2：使用SABA作为缓解药物。如果路径1不能实施，或者无急性加重患者未将其作为当前的首选治疗方法时，可将SABA作为备选。选择该路径时，临床医师应该评估患者能否坚持含ICS的控制治疗，以减少单独使用SABA所带来的急性加重风险。
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长效胆碱受体拮抗剂（LAMA）
由于哮喘的本质是气道炎症，ICS在哮喘的治疗中占据了核心地位，长效胆碱受体拮抗剂（LAMA）一直以来都是作为哮喘的附加治疗。研究证据表明，在中等剂量或高剂量ICS-LABA中加入LAMA可以进一步改善哮喘患者的肺功能（虽然不能改善症状），在一些研究中，急性加重也有所减轻。因此，GINA 2021对于LAMA的使用给出了明确建议：≥18岁的哮喘患者在步骤5中可使用ICS-LABA-LAMA联合治疗（三联疗法），即在中等剂量或高剂量ICS-LABA的基础上加用LAMA。除此之外，GINA在步骤4中也将ICS-LABA-LAMA联合治疗作为一个其他控制治疗选择。不过，GINA 2021指出，对于急性加重的哮喘患者，在考虑加用LAMA之前，需要确保患者已经接受了至少中等剂量的ICS-LABA。6
成人患者加用阿奇霉素
阿奇霉素由于耐药率的不断增加，已经不再作为成人社区获得性肺炎的首选抗生素。不过，近些年来的研究发现，阿奇霉素具有独特的免疫调节作用。GINA 2021也将所有关于“大环内酯类”的建议改为了“阿奇霉素”，因为目前所有关于哮喘的研究证据都来自阿奇霉素。2019年的一项meta分析发现重症哮喘、嗜酸性粒细胞哮喘或非嗜酸性粒细胞哮喘患者，使用阿奇霉素维持治疗能够减少哮喘急性加重。因此，GINA 2021首次将阿奇霉素纳入了哮喘的阶梯治疗，推荐18岁以上重度哮喘患者在步骤5中可以加用阿奇霉素。不过，GINA指南也指出，目前还没有特定的证据表明，阿奇霉素联合中等剂量的ICS-LABA对于哮喘患者有疗效，后续还需要进一步研究进行验证。7
符合生物治疗的血嗜酸性粒细胞水平
生物制剂是目前重症哮喘治疗研究的热点，GINA指南建议重症哮喘患者在步骤5根据哮喘表型选择相应的生物治疗，包括抗IgE、抗IL5/5R以及抗IL4R单克隆抗体。目前大多数哮喘专家根据T2炎症水平分类哮喘患者，约50%的重症哮喘与T2炎症的标志物（如IL-4、IL-5和IL-13）持续升高相关。关于抗IL-5和抗IL-4RA单克隆抗体的研究显示，外周血嗜酸性粒细胞是预测T2炎症靶向治疗疗效的不错指标。由于不同生物制剂研究采用的嗜酸性粒细胞水平不同，GINA指南并没有严格界定符合生物治疗的血嗜酸性粒细胞水平，而是建议临床医生根据当地的医保政策，选择生物制剂所要求的血嗜酸性粒细胞水平（例如，≥150或≥300/μl）。此外，研究发现，使用中等剂量或高剂量ICS-LABA的重症哮喘患者中，有65%的患者外周血嗜酸性粒细胞水平在12个月内发生了改变。因此，GINA指南建议，重症哮喘患者初始评估外周血嗜酸性粒细胞水平较低时，应重复检测。8
5岁及5岁以下儿童的治疗
儿童哮喘急性加重需要紧急治疗，在SABA治疗的基础上可以加用1-2支异丙托溴铵。此外，对于中重度急性加重且对初始SABA治疗反应不佳的儿童，可以每20分钟雾化一次异丙托溴铵250ug，持续1小时。9
6-11岁儿童的治疗
GINA 2021推荐6-11岁儿童步骤1的治疗方案为每次使用SABA时联合低剂量ICS，因为研究表明，在儿童和青少年中使用SABA联合ICS治疗，哮喘急性加重风险明显低于仅使用SABA治疗。此外，GINA指南自2007年以来一直推荐这个年龄段的哮喘儿童，使用小剂量ICS-福莫特罗作为维持和缓解治疗（MART）药物。因为研究显示，与相同剂量的ICS-LABA或更高剂量的ICS相比，MART的严重急性加重大大减少。10
儿童哮喘的一级预防
早期干预能够减少儿童哮喘的发生，GINA 2021对于≤5岁儿童哮喘的预防增加了一项建议，即发现并纠正怀孕或计划怀孕的哮喘妇女的维生素D不足。因为一项系统回顾发现，母亲饮食中摄入维生素D和维生素E与儿童患喘息性疾病的风险较低相关。11
其他重要变化
- GINA指南建议根据最新的肺功能测定指南，在肺功能测试前可以保留支气管扩张剂，包括超长效β2受体激动剂。
- 额外证据表明，过度使用短效β2受体激动剂存在增加哮喘相关死亡的风险。
- 重症哮喘可能会在青少年中得到改善，唯一的预测因子是基线外周血嗜酸性粒细胞水平。
- 新增dupilumab的不良反应：罕见的嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。