这两味药，平喘滋阴，还能化燥痰，绝了！

《半日临证半日读书》上篇介绍了我的自拟方玄参润痰汤，此方是我在学习印会河先生、张文选先生、潘华信先生诸位前辈经验的基础上，参考喻嘉言的清燥救肺汤而创制的一首新方，方由天冬、麦冬、生地黄、熟地黄等组成，治疗燥痰咳嗽疗效甚佳。该书下篇有《治痰定喘话熟地》一文，详述熟地黄治咳喘的古今经验，并提出此药的用药指征有三：一是肾不纳气之喘，只要符合肾不纳气，那不管是寒痰、热痰、燥痰、湿痰，均可用之；二是痰黏难咯，此时用熟地黄不是为了补肾，而是把它作为一味化痰药来用；三是咸痰。

这里要介绍一则医案，病家为高年“慢阻肺”患者，用大剂人参、西洋参、天冬、麦冬、熟地黄等治疗，表面看是峻补肺肾，实则不仅仅如此。地冬不仅补益，而且是重要的化痰药，所以谓之一箭双雕。

Y 某，男，79 岁。

2010 年 5 月 10 日初诊。

主诉：气喘近 2 年。

病史：2008 年年中出现气喘，西医肺功能检查提示肺通气功能重度减退、换气功能重度减退、气道阻力增高。去年出现过阵发性房颤。刻下：患者气喘，走路时明显，伴呼吸困难、胸闷心悸。平时痰多、色白、黏，不易咯出，咯不出痰时感胸口堵塞，咯出乃舒。神疲乏力，脾气急躁，手足逆冷，头晕目糊，小便频数、夜尿二三次，口干喜温饮。偶有头痛，大便、胃口、睡眠正常。有高血压病史。1994 年因肾癌已手术切除左肾。舌偏紫、有裂纹，苔薄略黄、少苔少津；脉弦涩。

处方：生晒参 6g，西洋参 6g，党参 30g，麦冬 15g，五味子 15g，白芍 15g，天冬 15g，玄参 30g，鳖甲 9g，龟板 9g，7 剂。

5 月 17 日二诊：药后气喘略减，睡眠比之前更好，痰较易咯出。舌偏紫、有裂纹，苔薄少津，脉弦涩。另外，患者刚服生晒参、西洋参后会头晕，遂减量，各服 3g，之后未头晕。

处方：守初诊方。改党参 60g，加熟地黄 15g，14 剂。另，方中生晒参、西洋参剂量根据实际情况调整，如果不头晕，剂量可逐渐增加。

5 月 31 日三诊：气喘、心慌、胸闷均大减，精神已振，痰易咯出，头晕减轻，夜尿减少为一二次。近 2 周服生晒参、西洋参未头晕。舌偏紫，有裂纹，脉弦。

处方：守方。改五味子 30g，熟地黄 20g；方中生晒参、西洋参剂量各 6g，7 剂。

6 月 21 日四诊：上次处方服完后，又配了 2 周药。目前气喘减轻，痰量明显减少，口干大减，但大便欠畅。舌偏红、有裂纹，脉细。

处方：生晒参 5g，西洋参 7g，熟地黄 15g，山茱萸 15g，山药 15g，鳖甲 9g，龟板 9g，党参 30g，砂仁 3g（后下），炒谷芽 30g， 炒麦芽 30g，蛤蚧粉 2g（吞服），石斛 30g，14 剂。

8 月 2 日五诊：气喘已明显减轻，患者自诉就诊前走路打飘，双腿无力，现在行走如常。但纳略减，口略干。前天 Holter检查完全正常。舌偏红，有裂纹，脉细。

处方：守 6 月 21 日方。改熟地黄 24g；加天花粉 15g，生山楂 15g，鸡内金 9g，7 剂。

8 月 23 日六诊：走路已不喘，胸闷心悸基本消失。但有时仍有痰难咯，偶有头晕，夜尿最近仍二三次，口干。舌偏紫、稍红、少津，脉弦。

处方：生晒参 3g，西洋参 8g，熟地黄 15g，山茱萸 15g，山药 15g，鳖甲 9g，龟板 9g，南沙参 30g，北沙参 30g，砂仁 3g（后下），炒谷芽 30g，炒麦芽 30g，蛤蚧粉 2g（吞服），石斛 30g，天麻 30g，白蒺藜 30g，女贞子 15g，7 剂。

9 月 27 日七诊：诸症均安，唯口干，曾有过一次胸闷，自行缓解。舌偏紫、有裂纹、少津，脉弦。

处方：守 8 月 23 日方。去砂仁，改熟地黄 30g；加三七粉 2g（吞服），天花粉 30g，14 剂。

患者之后断续服药至 2011 年 5 月，其间曾出现过头晕、怕热等症，调整药物后都得到缓解。其气喘痰黏、胸闷心悸等主要症状基本消失，未再反复。

按语：

本案患者高年气喘，肺肾俱虚，气阴两亏，故初诊采用大剂生脉饮合玄参润痰汤加减治疗，服药后即见效果。二诊加入熟地黄，此玄参润痰汤本有之药，加入后又有两仪膏之义。药后症状逐渐减轻，痰量大减。四诊改用两仪膏、参蛤散合六味地黄汤义，用其三补而不用三泻，因患者津液不足故也，用药后症状进一步减轻。

此案值得注意者有三：①地冬治喘，一箭双雕。地冬辈治疗此等喘证，一者补益，二者化痰，不可因其痰多而畏用之。畏用者，不明痰之有燥者也。②治疗喘证，人参、西洋参、熟地黄、五味子、党参等药物应采用较大剂量方效。③要注意及时根据患者的病情变化而调整用药及药物剂量。如初诊用人参、西洋参，各用 6g；四诊时气虚有所好转，而阴虚更明显，则人参剂量减少而西洋参剂量增加；六诊时更是如此，剂量又进一步调整，务使药证丝丝入扣，此医者用心之所在也。

本文摘自《半日临证半日读书·二集》