“智汇茁识” ｜如何提升儿童哮喘控制水平？
主任医师
侯伟
西安交通大学第二附属医院儿童病呼吸科主任
教授 硕士研究生导师
中华医学会儿科学分会教育委员会委员
中华医学会儿科学分会呼吸学组支气管镜协作组委员
中国医师协会变态反应医师分会委员
中国优生优育协会理事
陕西省预防医学会儿童保健专业委员会主任委员
陕西省保健学会儿童哮喘防治委员会主任委员
陕西省医学会变态反应分会儿童过敏与哮喘学组组长
陕西省医学会儿科学分会呼吸学组副组长
陕西省医学会儿童保健学会常委
陕西省医师协会儿科医师学会常委
西安市医学会儿科学会分会常委
西安市医学会基层儿科分会副主委
《中国儿童保健杂志》、《中国妇幼健康研究杂志》、《医学信息杂志》编委
陕西省健康教育促进专家
基本信息
患者信息
患者男性，9岁，因哮喘症状反复收住院，正在用口服型糖皮质激素（OCS）治疗。
主诉
反复咳嗽、气喘4年，加重1年。
现病
史
患儿5岁（2015年）因反复咳嗽、气喘于西安市某三甲医院确诊支气管哮喘，外院予以吸入丙酸氟替卡松125 μg bid气雾剂半年，口服孟鲁司特钠 5 mg qd 3个月治疗，症状好转后停药（停药后，哮喘发作时临时用药）。患儿8岁（2018年）因喘息多次，开始吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂80 μg /4.5 μg 1吸 bid治疗，期间间断雾化布地奈德1mg qd、口服孟鲁司特钠5 mg qd至今。过去的1年中，患儿每月有1-2次哮喘发作，均需要经静脉全身激素住院治疗3-5天。影响日常活动，每月请假10天左右，影响患儿上学。患儿来诊前已口服醋酸泼尼松片5 mg qd治疗1月。
既往史
合并过敏性鼻炎，经常反复鼻塞、鼻痒。
辅助检查
实验室检查：
白细胞总数6.5×109/L,嗜酸性粒细胞计数0.15×109/L,嗜酸性粒细胞百分比 2.30%;
过敏状态:总IgE水平387 IU/ml;特异性IgE:血清过敏原特异性IgE检查:屋尘10.9 IU/ml 浓度分级3.5级;狗毛皮屑16.7 IU/ml 浓度分级3.9级;
FEV189.1%，FEV1/FVC 86.3%，PEF 89.7%，FEF7550.2%，FEF5051.4%，FEF2567.1%，MEF75/2553.6%。
FeNO:12ppb；其他:儿童哮喘控制测试(C-ACT)评分:16分。
诊疗经过
2019年5月31日，根据患者症状选用奥马珠单抗300 mg/次 q4w i.h.；共完成4次；同时联合布地奈德福莫特罗粉吸入剂80 μg /4.5 μg 2喷/日。
诊疗效果
经过诊疗，患者肺功能及小气道功能较前改善，用药4次后FEV190.2% , FEV1/FVC 88.1% , PEF 95.6% , FEF7588.0% , FEF5061.3% , FEF5035.7% , MFEF75/2552.4% , FeNO:13ppb（图1）。
图1 肺功能改善结果
患者用药前反复哮喘发作住院，胸闷、咳嗽、气短，日常运动受限制；用药后无咳嗽、气喘，未再住院，日常活动改善；C-ACT评分明显改善：用药前16分，用药1次后25分，用药2次后27分，用药3次后27分，用药4次后27分。最近2021年1月电话随访，症状控制良好，未再急诊就诊，未再住院治疗，期间仅喘息1次，吸入药物2-3天好转，无其他不适。
合并症改善效果：鼻塞、鼻痒较前减轻，偶有鼻塞、鼻痒。患者在用药期间无明显不良反应。
临床思辨
患儿系重症过敏性哮喘反复发作，多次住院治疗，影响学习和正常生活，吸入性糖皮质激素（ICS）+长效的β受体激动剂（LABA）及口服激素均不能良好控制。在靶向治疗新时代，该患儿获得新的治疗手段，症状得到明显改善，生活质量明显提高，C-CAT评分从治疗前16分，经过3次靶向治疗上升为27分，过敏性鼻炎症状消失，过敏性鼻炎生活质量评分（PRQLQ）从28分下降到0分。过敏性哮喘及合并的过敏性鼻炎，经治疗后得到满意的效果，孩子上学、活动都开始回归正常，整体来说治疗应答良好。
图2 经奥玛珠单抗治疗后C-ACT评分、PRQLQ评分逐步改善
儿童哮喘患病率近十年明显升高，且哮喘控制水平低下，其中53%儿童及44%青少年患者进行过口服激素冲击治疗，25%儿童和19%青少年患者在过去三个月中到急诊就诊[1]。儿童哮喘中约70%-80%患者为过敏性哮喘，与过敏及IgE关系密切[2]。
奥马珠单抗治疗中重度过敏性哮喘具有充分的临床和研究证据，尤其在减少哮喘急性发作次数上具有非常明确的作用。Norman[3]等的回顾性研究显示，奥马珠单抗可明显改善患者的哮喘症状和生活质量，可以减少糖皮质类固醇激素的使用，减少了急性发作率和住院率等。且有研究显示，支气管哮喘患儿中，合并肥胖者，嗜酸性粒细胞计数增高，呼出一氧化氮升高，在过去半年住院治疗者及过去1年3次以上急诊就诊者使用奥马珠单抗治疗后，哮喘改善更明显，获益更显著。
总之，奥马珠单抗治疗儿童中重度持续性过敏性哮喘效果显著，可以改善患儿临床症状，使哮喘得到良好控制，减少全身和（或）吸入激素的使用剂量和疗程，达到哮喘完全控制、提高患儿生活质量、减轻家长社会负担的效果。
参考文献
1. Vianello A, Caminati M, Andretta M,etal.et al. Prevalence of severe asthma according to the drug regulatory agency perspective: An Italian experienceWorld Allergy Organ J. 2019 May 10;12(4):100032.
2. Bossley CJ, Fleming L, Gupta A ,et al. Pediatric severe asthma is characterized by eosinophilia and remodeling without T(H)2 cytokines.J Allergy Clin Immunol. 2012 April ; 129(4): 974–82
3. Norman G , Faria R , Paton F ,et al. Omalizumab for the treatment of severe persistent allergic asthma;a systematic review and economic evaluation.[J]. Health Technology Assessment, 2013, 17(52).