打喷嚏一定是过敏性鼻炎吗？
秋季到了，很多患者来院就诊或者网上咨询时，都提到最近自己经常连续打很多个喷嚏，同时流清水样鼻涕，问自己是不是得了过敏性鼻炎。
其实一些其他类型的鼻炎也可能会有打喷嚏和流清涕的症状，如何才能区分是否患了过敏性鼻炎呢？今天杜杜就请我们科的王彦君博士为大家来讲一讲吧 。
王彦君
医学博士，主治医师，鼻科组组长及耳鼻喉住院医规培基地教学秘书，从事耳科学及鼻科学临床及基础研究，眩晕人工智能诊断，鼻部炎症机制。
擅长常见耳鼻咽喉头颈外科疾病的诊断和治疗，尤其是鼻内镜下鼻窦手术、鼻颅底手术及其他常规鼻科手术，在眩晕诊断及鉴别诊断方面具有一定深入研究，尤其是眩晕人工智能方面的开发及应用。
好啦言归正传，下面我们来谈谈过敏性鼻炎和非过敏性鼻炎的特点都是什么。
一、过敏性鼻炎（AR）：
定义 ：
鼻黏膜接触吸人性变应原后由IgE介导的以嗜酸性粒细胞(EOS)为主的鼻黏膜炎症。AR在亚洲的患病率高达38％。
临床表现：
典型的临床症状为鼻塞、清水样鼻涕、阵发性喷嚏、鼻痒等，可伴有眼痒流泪等眼部症状，部分AR合并哮喘、慢性咳嗽等下气道疾病。
诊断：
典型的症状、体征和变应原检测结果阳性。依据症状严重程度，将AR分为轻度和中重度。
常用的辅助检查：
变应原检测（变应原皮肤试验、血清特异性IgE检测）、鼻分泌物涂片或灌洗细胞学检查、鼻激发试验、鼻阻力测定、鼻呼出气一氧化氮（NNO）检测、视觉模拟量表（VAS）、生活质量评分（AQIQ）等。
治疗：
目标是实现临床症状和体征总体控制，降低合并症和并发症风险。
杜杜
首先，一定要让患者了解过敏性鼻炎的发病可能原因及影响因素、减少变应原接触的方法、AR与哮喘相关的医学知识、药物治疗目标和使用方法、联合治疗方案的目的和意义、长时间坚持治疗的必要性和重要性、用药注意事项、药物不良反应等。
药物治疗 ：
（1）鼻用糖皮质激素（INCS）：
是AR治疗的一线用药，安全性好，不影响儿童生长，无老年人白内障、股骨头坏死等不良反应。
（2）抗组胺药：也是AR治疗的一线用药。常用的有氯雷他定、左卡巴斯汀、西替利嗪等。但是，美国指南建议5岁以下患儿避免使用该类药物。
（3）鼻用减充血剂：鼻塞严重时可使用鼻用减充血剂，但是使用疗程要小于7天，儿童使用需要稀释一倍。
（4）白三烯受体拮抗剂（LTRA）：鼻堵严重和/或伴有下气道症状的患者推荐作为一线用药。其可减轻炎症过程中白三烯增多所引起的鼻塞等症状。总体安全性和耐受性良好。
温生理盐水鼻腔冲洗：
可清除鼻腔内变应原及炎症因子，减轻黏膜水肿，促进纤毛的运动，减少局部用药等。有研究证明，单用温生理盐水鼻腔冲洗3个月，短期疗效不差于生理盐水冲洗联合鼻用激素。用法：每侧75 ml／次，1—2次／天。接近体温的生理盐水可减少冷刺激，也更容易被接受。嘱咐患者采用正确的冲洗的方法，避免用力过度将水冲人中耳。
特异性免疫治疗（SIT）：
目前国内SIT是采用以尘螨为主的皮下免疫治疗和舌下免疫治疗，通过较长时间反复接触变应原提取物，促使机体对变应原产生免疫耐受，以控制或减轻症状。SIT可能是调整变应性疾病自然进程的方法。治疗周期较长，不少于3年。
适应证：
①患者只对螨或主要对螨过敏；
②常规药物治疗不能有效控制症状或未获得持续缓解；
③药物治疗引起较严重的不良反应；
④不愿意接受长期药物治疗；
⑤恐惧使用激素治疗。对哮喘发作的高危人群(如5岁以上AR儿童)可较早开始SIT。
在SIT初期由于变应原摄人量增加，症状可能加重，因此局部用药仍需持续。
禁忌证：若SIT诱发哮喘症状发作或加重，则不推荐使用：
①大量或联合使用药物哮喘仍未能达控制患者；
②正在使用B受体阻滞剂或血管紧张素转化酶阻滞剂治疗的患者（增加不良反应，影响肾上腺素急救效果）；
③严重心血管疾病患者；
④免疫缺陷疾病患者；
⑤妊娠期，特别是妊娠早期，如SIT治疗中发现怀孕，可以继续SIT治疗；
⑥恶性肿瘤患者；
⑦心理障碍或不能完全理解SIT治疗风险和局限性者。
外科治疗：
国际和国内AR指南均认为“AR是变应性疾病，外科治疗并无意义。但是，对于鼻塞严重患者，或者伴有鼻窦炎、鼻息肉的患者，则需要查明原因，若因鼻中隔严重偏曲、下鼻甲肥大、腺样体肥大等，在药物控制鼻部炎症后鼻塞仍无改善的患者，可在慎重评估后选择手术。
手术目标：
改善鼻通气功能，对下鼻甲的处理以保留鼻黏膜为原则。
AR治疗方案应体现个体化：
（1）儿童AR伴腺样体肥大及扁桃体肥大：在鼻部治疗的同时加服LTRA，建议连续使用3个月后评估鼻通气功能。对于Ⅲ度肥大的扁桃体，建议在腺样体手术同时行双侧切除。伴有渗出性中耳炎者建议同时鼓室置管。
（2）临床症状以喷嚏、鼻痒、眼痒为主，抗组胺药使用时间可适当延长。
（3）嗅觉减退或消失者可短期口服糖皮质激素。
二、非过敏性鼻炎（NAR）：
定义：
NAR的病因是多因素的，病理生理涉及范围广且无规律可循。NAR与AR的临床表现及体征常无明显差异，变应原特异性免疫检测结果为阴性是其特征。NAR占鼻炎的50％～60％，目前常用的NAR分类有感染性鼻炎(急性和慢性)和其他类型的NAR。
从临床角度可分为药物诱导性鼻炎、味觉性鼻炎、激素诱发的鼻炎、感染性鼻炎、NAR伴嗜酸性粒细胞（EOS）增多综合征、职业性鼻炎、老年性鼻炎、萎缩性鼻炎、血管运动型鼻炎。
近期研究发现，咽喉反流可能是NAR重要的病因之一。NAR对下气道的影响与AR相似，但程度较轻。
诊断：
NAR的确诊依据患者鼻部临床症状和体征及变应原特异性免疫反应阴性。诊断NAR应致力于探讨病因（如结构性、药物性、职业性、胃食管反流等）。
治疗：
NAR病因为多因素，其治疗方案需在努力查明病因后制定，应包含抗炎治疗(同AR)和针对病因的个体化治疗两个方面。
1.抗炎症治疗：方法参照AR。对不能查明病因或者不能避开病因的NAR患者，建议较长时间冲洗鼻腔。
2.针对病因的个体化治疗：
（1）药物(如：鼻用减充血剂)引起的NAR：应及时停用相关药物，短期使用口服糖皮质激素以减轻黏膜的药物损伤。
（2）嗜酸性粒细胞（EOS）增多综合征：常表现为严重的鼻部炎症，比AR更多伴有嗅觉障碍及下气道炎症。对INCS治疗反应良好。症状持续或反复者，可间断口服糖皮质激素。建议口服波尼松20～25 mg（有消化道溃疡、活动性肺结核、严重高血压和糖尿病等应慎用），晨起顿服，每日一次，每疗程7天左右。
（3）职业性：应力劝患者脱离致病环境(如接触化学、毒物、刺激性粉尘等)。
（4）结构性：因鼻腔结构不良而导致严重鼻塞的患者，可采用手术治疗。
（5）内分泌相关性：月经、妊娠期、甲减、肢端肥大症等内分泌改变的患者，其症状可能随内分泌的改变或干预而好转。
（6）老年性：清水样涕(进食时可呈滴水状)是其临床常见症状，常与植物神经功能紊乱有关，药物治疗效果不佳。
