「会诊案例」十多年不明原因咳嗽，一干活就气短患者到底怎么了？

2018年1月11日，会诊中心接待了一名老年患者，十多年不明原因间断性咳嗽、咳痰、气喘，本次因受凉感冒，咳嗽、咳痰、气喘加重入院治疗，当地医院以慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重诊断，入院治疗几天后，症状依然无明显改善，且夜间咳嗽、气喘加重，特前来会诊请教协和专家。

专家在全面了解患者病情和日常治疗情况后，通过逐一排查鉴别，结合自己丰富的临床经验，初步诊断怀疑该名患者是因多年哮喘治疗不当，才逐渐发展成慢阻肺（COPD），针对患者目前的临床症状，建议当地医院针对患者哮喘急性发作，适当调整用药和治疗方案，进一步观察跟进后续治疗。

到底什么是慢肺阻（COPD）？

COPD是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰等，且上述症状可出现急性加重。 肺功能是临床诊断COPD的金标准：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0.70，即为持续性气流受限。

图示1：正常的肺 & COPD患者的肺

如上图所示，在会诊中专家还了解到一个重要信息，患者为老年女性，且无吸烟史，因吸烟感染诱发COPD的可能性其实并不大，又因到当地医院并无肺功能检查条件，专家进一步询问患者是否做过哮鸣音的检查，（哮鸣是哮喘最初的和主要症状，这一检查可判断患者是否有哮喘的问题。）

结合患者多年咳嗽、咳痰、夜间气喘加重，均符合哮喘临床表现特征，即：反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多在夜间和（或）凌晨发生），综合多方面的因素，考虑患者之所以久治不愈是没有对急性哮喘进行针对性治疗，所以针对患者目前病情，专家对患者目前用药进行了以下调整——

1、临床上本来就不鼓励长时间注射抗炎症药物，考虑到患者目前体温也不高，主要要解决患者哮喘的病症，专家建议将静脉注射药物左氧氟沙星和头孢哌酮-舒巴坦减量或停药。

2、经过一段时间治疗，可对抗生素进行调整，改成口服红霉素类的药物，并连续用上2周时间。

3、为改善气喘的症状，建议口服强力松40mg，连续使用7天。

4、在哮喘急性加重期，可吸入短效的支气管扩张剂进行雾化治疗，沙丁胺醇雾化常规做3次/天，为减少药物副作用的影响，雾化速度尽量放慢一点，哮喘加重期下午可每天临时增加一次，加入雾化祛痰药。

5、用点静脉的茶碱片，改善晚上气喘的状况。

6、帮助患者翻身、拍背排痰，考虑到季节和环境气候的影响，应尽量在室内高温中进行雾化，便于患者药物吸收。

7、增加了专门针对哮喘治疗口服激素药物舒利迭，辅助扩张患者支气管。

8、在哮喘症状改善后，过了急性期，建议在有条件的情况下检查心、肺功能，明确诊断，进行下一步的治疗。

最后，专家针对患者是否有肺心病、肺部纤维也进行了鉴别和诊断。根据心电图来看，患者无肺型P波、肺动脉高压，同时患者也没有下肢水肿的情况，肺心病诊断依据不足；

另外，会诊中专家也纠正当地医院对患者肺部纤维化的诊断，专家表示从肺部CT来看，患者左肺是炎症而并非肺部纤维化表现；目前重点还是要针对哮喘急性加重做针对性治疗2周，观察效果再制定下一步的治疗方案。