64岁男子间断性腹痛10余天，嗜酸性粒细胞增多，病因竟是？
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遇到不明原因腹痛、腹泻，这一病因不要漏。
病例简介
■主诉及现病史
患者，男性，64岁，以反复腹痛伴腹泻10天余，再发加重3天入院。每日解黄色稀水样便5-10次，无粘液脓血便，伴腹部间断性胀痛。
■既往史
患者既往没有进行过任何腹部手术，否认药物过敏史，哮喘史、变应性鼻炎史。
■体格检查
体格检查腹部平坦，脐周轻微压痛，肠鸣音正常。
■辅助检查
入院后3天内患者嗜酸性粒细胞绝对值从0.92x109/L升至4.29x109/L，百分比从6.7%升至26.3%。
胃镜：慢性浅表性胃炎，十二指肠降段炎；肠镜：升结肠至乙状结肠斑片状充血糜烂，局部溃疡形成，表覆坏死物，血管网模糊。
图1：EGE内镜下所示。A胃镜提示：十二指肠降段片状充血；B-E肠镜提示：结肠肠壁斑片状充血糜烂，局部溃疡形成，表覆坏死物，血管网模糊
病理：中度黏膜慢性炎伴溃疡。
图2：结肠黏膜病理组织学检查（HEx400）
腹部增强CT：肠管结构欠清晰。
■诊疗过程
给予保护胃肠黏膜、止泻、营养支持等对症治疗，患者腹泻、腹痛无明显缓解。
排除寄生虫感染、肿瘤性疾病、过敏性疾病等需鉴别的疾病后，于入院后第6天给予经验性激素治疗。
患者口服醋酸泼尼松40mg每日一次治疗后，腹痛、腹泻症状明显好转，嗜酸性粒细胞绝对值及百分比降低至正常。激素治疗第7天，患者突然出现右上腹部持续胀痛，大便未解，无恶心、呕吐。
查体：全腹压痛、反跳痛，肠鸣音弱。
复查腹部平片考虑：不完全肠梗阻。
图3：腹部立位平片，全腹多个液气平肠管扩张
给予禁食，灌肠内科保守治疗。
患者家属要求自动出院，出院后1天再次入院。
腹部CT提示：小肠、回盲部及结直肠明显扩张积液，肠壁变薄，多发积气，不排除肠坏死。
图4：腹部CT，小肠、回盲部及结直肠明显扩张积液，肠壁变薄，多发积气
行紧急手术治疗，术中见：腹腔有脓性渗液200ml，自回盲部起，小肠自屈氏韧带50cm至距离回盲部100cm空肠、回肠广泛点状坏死，部分坏疽；升结肠、横结肠、降结肠至腹膜折返处7cm结肠坏死，手术切除坏死小肠、结肠，切除后行小肠断端吻合，回肠造口。
坏死小肠病理：肠壁全层出血、水肿，血管扩张、淤血，多处黏膜溃疡形成，局部区域深至黏膜下层，黏膜下层及肌层萎缩变薄，肠壁全层化脓性炎，浆膜层化脓性炎，小灶性区域嗜酸性粒细胞增多约50个/HPF。
图5：小肠黏膜病理组织学检查（HEx400），小灶性区域黏膜组织大量EOS浸润
术后患者出现小肠吻合口瘘，再次手术后患者一般情况差，最终死亡。
■病例小结
这是一例累及十二指肠黏膜、小肠、结肠黏膜及肌层，并以全结肠肠壁溃疡性病变为主要表现的嗜酸性粒细胞性胃肠炎（EGE）。经验性激素治疗后，临床表现及检验结果好转，但最终仍出现肠梗阻甚至坏死。
认识EGE
EGE是一种罕见的疾病，由Kaijser在1937年首次提出[1]，其特征是嗜酸性粒细胞浸润肠壁，并有各种胃肠道症状表现，EGE表现可能因部位、肠壁受累的深度和程度而不同，表现的临床症状不同。
EGE是一个慢性复发的过程，通常累及胃和小肠，其他部位的浸润也有报道。嗜酸性小肠、结肠炎的病变最常见的是弥漫性粘膜和粘膜下层嗜酸性细胞浸润，典型的导致非特异性的肠壁和病变肠结构的皱褶增厚[2,3]。
EGE根据受累程度可分为黏膜型、肌型和浆膜型[4,5]。嗜酸性粒细胞浸润很少只累及肌层、黏膜和黏膜下层，可能同时累及，多见于胃和十二指肠。
■临床表现
EGE的典型表现是出现非特异性的胃肠道症状和胃肠道嗜酸性粒细胞浸润，而没有任何其他可证实的血液嗜酸性粒细胞增多的原因，如寄生虫感染或某些血液和自身免疫性疾病，也没有特异性的过敏反应。
尽管如此，许多患者可能有非特异性的过敏史，如花粉热、湿疹或药物敏感性，高达72%-90%的患者被发现周围嗜酸性粒细胞异常升高。而其他患者则发现与其他自身免疫性疾病有关，如溃疡性结肠炎、乳糜泻、和系统性红斑狼疮[6]。
EGE的临床表现主要取决于受累部位，包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛、吸收不良、脂肪过多、继发性缺铁性贫血、低蛋白血症和肠梗阻[7]。
■如何诊断
到目前为止，还没有EGE诊断的标准，目前最广泛使用的是Talley等人制定的三个主要诊断标准[8-9]：
（1）存在胃肠道症状；
（2）活检显示胃肠道一个或多个区域嗜酸性粒细胞浸润；
（3）无寄生虫病或肠外疾病的证据。
外周嗜酸性粒细胞增多提示嗜酸性胃肠炎。然而，嗜酸性胃肠炎的明确诊断需要嗜酸性浸润的组织学证据，即显微镜下观察每高倍镜20个嗜酸性粒细胞。EGE的内窥镜下表现也是非特异性的，包括肠黏膜红斑、易脆、结节和偶有溃疡性改变。嗜酸性粒细胞浸润通常呈斑片状分布，可出现在正常、非炎症性肠壁。因此，可能需要多次活检以避免漏诊。
几种不同的检查，如胃十二指肠镜检查和结肠镜检查，以及多种深层活组织检查可能是必要的，以确定诊断。即使如此，由于分布不均匀，大多数患者的疾病程度和范围可能很难准确评估[10-11]。
1970年，Klein等人定义了三种与疾病进展有关、涉及胃肠道深度的疾病表现模式：
（1）小肠EGE的黏膜型（25%-100%）是最常见的一种，其特征是呕吐、腹痛、腹泻、大便失血、缺铁性贫血、吸收不良和蛋白质丢失；
（2）肌型（13%-70%）以肌层嗜酸性粒细胞浸润为主，导致肠壁增厚，导致胃肠道梗阻性症状；
（3）浆膜层（12%-40%）是最不常见的，影响少数患者，其特征是渗出性腹水，与其他类型相比，外周血嗜酸性粒细胞计数升高[12-13]。
■如何判断预后
EGE内镜下多见胃和十二指肠黏膜水肿，此病例中，患者以升结肠和横结肠黏膜多发溃疡性病变为主要表现。激素治疗后患者腹胀、腹痛、腹泻等症状缓解，嗜酸性粒细胞总数及分类降也至正常，但最终出现肠梗阻等病情变化，甚至肠坏死。可以认为EGE患者，病变范围越广泛，浸润深度越深，预后越差。
既往许多病例报道提出外周EOS水平可能是诊断EGE患者复发和缓解的有效生物标志物[14]。此病例为不典型嗜酸性粒细胞性胃肠炎病例，而且在治疗过程中不能完全以患者外周EOS水平判定疾病的转归，更不能作为病情缓解依据。《消化病学》也明确指出：外周血嗜酸性粒细胞增高程度与嗜酸性粒细胞侵润程度及上皮损害无关，亦不能作为疗效评估的指征[15]。
参考文献：
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[2]Horton K.M., Corl F.M., Fishman E.K.: CT of nonneoplastic diseases of the small bowel: spectrum of disease. Pictorial essay. J Comput Assist Tomogr, 1999, 23: 417-428.
[3]Vitellas K.M., Bennett W.F., Bova J.G., Johnson J.C., Greenson J.K., Caldwell J.H.: Radiographic manifestations of eosinophilic gastroenteritis. Abdom Imaging, 1995, 20: 406-413
[4]Venkataraman S, Ramakrishna BS, Mathan M, Chacko A, Chandy G, Kurian G, Mathan VI. Eosinophilic gastroenteritis--an Indian experience. Indian J Gastroenterol 1998; 17: 148-149 [PMID: 9795503]
[5]Aceves SS, Bastian JF, Newbury RO, Dohil R. Oral viscous budesonide: a potential new therapy for eosinophilic esophagitis in children. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2271-2279; quiz 2280 [PMID: 17581266 DOI: 10.1111/ j.1572-0241.2007.01379.x]
[6]Eosinophilic gastroenteritis: diagnosis and clinical perspectives
[7]Yun M Y, Cho Y U, Park I S, et al. Eosinophilic gastroenteritis presenting as small bowel obstruction: A case report and review of the literature[J]. World Journal of Gastroenterology Wjg, 2007, 13(11): 1758.
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[11]Venkataraman S, Ramakrishna BS, Mathan M, Chacko A, Chandy G, Kurian G, et al. Eosinophilic gastroenteritis -an Indian experience. Indian J Gastroenterol 1998;17:148-9.
[12]Jawairia M, Shahzad G, Mustacchia P. Eosinophilic gastrointestinal Disease,Review and update. ISRN Gastroenterol 2012;2012:463689.
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[14]程玉, 谭诗云, 李明, et al. 嗜酸细胞性胃肠炎27例临床病例分析[J]. 中国内镜杂志, 2020, 8(26).
[15]陈旻湖，杨云生，唐承薇.消化病学[M].人民卫生出版社，2019
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：姜华
本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师
责任编辑：Mary
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