谈谈鼻后滴漏综合征

在后台，一直有小伙伴问我关于鼻后滴漏综合征的话题，我迟迟没有回复，因为还有很多问题还没有弄明白。但是，面对临床上从发病率来讲排第一位的咳嗽类型，我发现在临床上还是有很多医生不能正确的认识和处理鼻后滴漏，老百姓们也停留在慢性咽炎的认识水平上，导致很多本不应该拖延的慢性咳嗽病人长期得不到有效的治疗。

我对鼻后滴漏的认识也是一个逐渐深入的过程，要想真正认识鼻后滴漏，气管镜检查给我们提供了一个很好的视角。我们在给气管支气管肿瘤的病人做气管镜检查，通常只要在气管内打适量的利多卡因（一种局麻药），通常病人的咳嗽很快就能控制，气管镜下活检通常没有问题。但是有些患者气道内没有肿瘤或者异物，甚至没有分泌物，气管内也打了足量的利多卡因，但仍然咳个不停。其实这并不是气管和肺出了问题，而是咽喉部出问题。有不少病人阴差阳错，因为咳嗽检查发现肺部结节，但是在做气管镜的过程中，可以确定咳嗽其实是鼻后滴漏导致的（参见《误诊一定是坏事吗？》）。接下来我举一个例子来说明：

患者是位40岁的女性，因反复咳嗽在外院就诊，做CT检查时发现气管内有低密度影，因此来我院就诊，气管镜检查发现这个分泌物是个小痰栓，吸除后气管管腔并无异常。在气管镜检查过程中，发现患者咽后壁可见较多的滤泡。

气管镜检查之后，我询问起患者的病史，了解到患者既往有多年的鼻炎病史，但平时没有规律系统治疗。反复咳嗽已有多年，伴有咽后壁不适感。这就是典型的鼻后滴漏，有些鼻后滴漏患者甚至会出现一些鼻腔分泌物进入到气管，因此有些鼻后滴漏患者会告诉医生，他（她）感觉咳嗽是从气管发出的，最常见的感觉是胸骨后有一股气涌上来，有些人还会咯出一些粘痰。但是胸部CT检查（甚至多次检查）均没有发现异常。

令人感到遗憾的是，鼻后滴漏本身其实并不是难治的疾病，但由于没有正确认识，对咳嗽的指南认识不深，因此临床上很多时候我们用于鼻后滴漏的药物并不适合。在这里，我推荐大家使用美麻伪敏糖浆，在有鼻塞、流涕和喷嚏的时候，立即使用鼻喷剂。如果有明显咽后壁粘液感的时候，可以服用切诺或者吉诺通化痰；如果有明显咽痒感觉的时候，可以加用氯雷他定或者西替利嗪；如果鼻炎严重，可以加用孟鲁司特口服。只要治疗及时，通常咳嗽是容易被控制的。

当然，咳嗽很多时候是多种原因导致的，但其中是有主要原因和次要原因，我们一定要充分认识咳嗽发生的病理生理机制，才能准确的分析出可能的原因，例如在《心衰患者咳嗽持续，我该怎么办？》中，咳嗽是心衰和鼻后滴漏双重原因导致的，或者说前期是心衰肺水肿引起的咳嗽，后期是鼻炎发作后鼻后滴漏导致的。但是只要你有良好的临床思维习惯，这个判断并不难。

另外需要强调的是引发剧烈咳嗽的原因最常见的就是鼻后滴漏，这是因为咽喉部我们咳嗽感受器最敏感的部位，任何病人发生顽固剧烈的慢性咳嗽，而肺部影像没有明显异常的时候，千万要考虑鼻后滴漏。

最后想谈谈慢性咽炎这个话题。我希望大家少说慢性咽炎，因为如果没有长期吸烟或者饮酒，对咽喉的刺激，通常很少会出现真正意义的慢性咽炎。而且慢性咽炎会把我们的诊断带偏，毕竟鼻后滴漏会让我们重视鼻炎这个疾病，治标更要治本。