力线原理：腰曲、胸曲、颈曲改变，如何判断问题原点

脊柱

在观察患者整体力线的过程中，往往有一种现象——腰曲变平的患者，其颈曲同样容易变直，而腰曲增大者，相应颈曲增大，这就是人体的力线原理。

在人体脊柱的四个曲度中，颈椎和腰椎的曲度是前弧形，即椎体向前凸，而胸曲及骶曲微微向后凸。

01

因为在人体脊柱的四个曲度中，颈椎和腰椎的曲度是前弧形，即椎体向前凸，而胸曲及骶曲微微向后凸，这就是人体为了适应正常的行走、跳跃，而形成对重力自足底向头部传导的缓冲装置，保护内在脏器及脑组织免于直接受到重力的冲击损伤。而当颈曲、腰曲出现变化时，胸曲和骶曲的表现形式上，按常理也会发生改变，同样由后凸型向前移动变直，但这里就有人体的解剖特性——骶骨在人类进化过程中，已经形成一整体骨，无法改变其弧度。

而胸椎由于由胸椎骨、肋骨、胸骨共同组成一骨性容器保护内脏，其弧度的变化较小，多数还是有可以变化的空间的，这个空间的形成其实就是维护肺在呼吸时的扩展空间。那么由于颈曲和腰曲的改变会牵拉胸椎，使其由原来轻度后凸的形状而变直，那么这样的变化是必然导致胸廓容积的压缩，使人体肺活量减少，在此类情况下还牵拉影响到呼吸肌的松弛度，使其肌紧张，影响呼吸的深度，加重呼吸的不畅，所以此类病人还会出现胸闷不适的感觉。

由于气体的交换不畅，那么会导致人体没有足够的氧气供应，而使全身脏器的功能受到影响，所以竖脊肌病理变化的形成，无论在颈椎或腰椎都会产生对整个脊柱的影响，以至于使人体的所有器官的功能受到影响。同样的情况，也出现在颈曲腰曲增大，而导致胸曲的后凸增大的情况，那么这些曲度的改变是怎样形成的呢？我们怎么去判断哪里是原发？哪里是继发形成曲度的改变呢？在这一病理变化过程中，我们应该怎样治疗呢？

02

首先来说一下腰曲的改变，因为它的变化常见，相对于其他曲度的改变相对容易，这一曲度的改变又分为急性期和慢性期，有的是肌肉自身的病变，有的由于其他疾病导致。比如：急性腰椎间盘突出症病人，他们有一共同特性——椎体变平或后凸，而且在突出部位的椎体最明显，这也是我们判断患者是否真正确诊腰椎间盘突出症的有力证据。这是为什么呢？

因为大多腰椎间盘在急性突出过程中，有一明显的病理变化及姿势代偿性变化，就是当纤维环破裂而使髓核脱出进入椎间孔时，使椎间孔的压力突然增大，此时还在为了使容积增大来缓解这种压力减轻疼痛，采取使腰椎后凸来增大容积，这个时候首当其冲的就是附着于两椎体间最后侧的黄韧带受到牵拉。

由于这种缓解疼痛的时间过长，而韧带为了加强自身的被动受张力而增加韧带的强度而变厚，这种增厚的原因还来自于无菌性炎症的直接刺激而引起的黄韧带的炎症水肿，导致其纤维化，最终黄韧带组织内的胶原蛋白减少，弹性降低，脆性增加，黄韧带的慢性病理损伤机制形成，体积增大，瘢痕形成，这就形成了很多腰椎间盘突出患者的双压征，既有向后突出的椎间盘，又有同位椎体黄韧带的肥厚，最后形成同位椎体的后凸移位。

它这一病理征造成局部的构造变化，永远大于我们常说的：由于腰椎间盘突出而刺激椎周深层肌的病变挛缩而引起的腰曲改变的结果，因为多数医生认为，腰曲变大的是由于深层肌的损伤。也就是说，当腰椎局部又有深层肌的损伤，而又违反常理的腰曲变小或后凸，那么很可能有椎间盘突出的存在。

排除此类病理征的存在，人体的腰曲的增大，对此处的深肌群来说，那就是深层肌的病变，这个既包括位于椎体后缘的回旋肌、多裂肌的痉挛、挛缩，直接收紧了椎体的小关节；又有腰大肌的挛缩向前的牵拉，所以此时的查体多出现棘突尖部的压痛，这种疼痛的反应，以往大家都认为是棘上韧带的病变，其实这是一种深层肌群的牵拉反应，当然正常肌群是不会出现疼痛的。

当深层肌，无论是多裂肌还是呼吸肌及横突间肌都是跨椎体肌束，当出现病损时，压迫单个椎体尖是对单个椎体的牵拉，对深层肌束相应受到被动牵拉而出现疼痛，所以患者出现疼痛症状，但他不会告诉你是局部还是来自于深处的疼痛。

假如高度怀疑是来自深层肌的多裂肌的损伤，可以在棘突旁由一侧由外自内及深处挤压出现疼痛，那么就是多裂肌损伤。怀疑是回旋肌损伤的话，令患者充分放松的情况下，由正中线内侧向外将腰最长肌推移，指尖缓慢深压，接近触及椎板时寻找痛性条索或结节，排除局部关节囊病变，找到的一般会是回旋肌的病变。

至于是长回旋还是短回旋并不会分的太清楚，假如必须分清楚，而它们确实是单独发病的时候，那么越靠近正中线，而且疼痛跨越两个以上椎体的是长回旋肌。而疼痛位于关节突及椎板而靠近外围，跨越一个关节是是短回旋。对于横突间肌的诊断，只能靠正中线旁开2.5CM以上的最长肌及腰髂肋肌的深部压痛来判断。

上述深层肌的诊断仅限于在腰椎1-4，腰5到骶骨面处的竖脊肌及背阔肌多变薄而移行为坚韧的肌腱组织，而多裂肌又变得异常强大，竖脊肌的推移不容易实现，那么此处的查体除了考虑深层肌的压痛外，还要排除浅层肌的牵拉痛，排除的方法就是首先找到浅层肌的起点及肌腹进行触诊。

假如腰曲变小变浅，急性疼痛期，腰大肌的肿胀体积的增大可以推移椎体向后而出现腰曲变浅；腰方肌的急性期，患者为了放松肌束来达到缓解的目的，也多采用向前弯腰或侧卧而使腰曲变小；而此时竖脊肌的急性损伤，患者却不能弯腰，而缓解方式却是直立，略微后仰，此时腰曲的变化多因竖脊肌的牵拉而变浅。

当病变处于慢性期时，腰曲变浅则多是竖脊肌中的腰最长肌的挛缩病变引起的，此时查体的部分多位于上腰段及下胸段的肌肉，寻找明显压痛点。而整个腰部的竖脊肌却是明显的高张力及压痛感，原因是最长肌的肌纤维除了移行为联合腱外，还有部分是附着在棘突的，所以当腰最长肌出现病变时，可以将椎体拉起、收紧而变平，这就出现了很多下腰痛患者，我们只需要治疗上腰段的竖脊肌即可。

03

再继续说胸椎曲度的改变，当深层肌损伤时，主要指直接附着于椎板及棘突上的回旋肌和多裂肌，由于它们的痉挛，肌束变短，收缩拉紧本来就向后弓起的胸椎，使弧度增大。因为这些肌肉只是跨一个或二到三个关节，所以它是在局部做功，力臂较短，所以才会形成这一现象。

而相反的是胸椎曲度过平的形成，则是由于力臂过长，纵跨多个关节的竖脊肌的痉挛或挛缩牵拉造成的，它就像弓弦一样，作用于肌肉的两端，而将力的方向推移向前，而胸廓的形成又由于椎体及肋骨、胸骨的支持，没有向前的空间，所以以变平为主。

复杂的颈椎曲度。因为颈椎上附着的肌肉最多，又是人体最灵活的椎体，所以损伤的机率很高。据统计，成年人颈椎病的患病率高达百分之九十。颈椎椎体的结构复杂，细微的移位都可能引起连锁反应，也最容易受到外力的影响。从人的整体力线来说，腰部曲度的改变最易导致颈曲的改变；而颈曲的改变则对腰曲的改变影响不大。

所以当我们发现颈曲变直、反弓或者曲度加大时，是有必要查看腰椎是否有明显的变化的。一般认为假如同时出现腰曲改变，而它的变化正好与颈曲变化一致，那么我们可以认为它的原发病很可能是导致腰曲变化的病理征，如前面所说的腰椎间盘突出，竖脊肌的损伤等。假如颈椎病的曲度不一致，或者明明颈椎曲度出现了反弓或加大，而腰曲没有改变，那我们只能首先考虑颈椎自身病变。