柔道教练颈椎严重脱位，这台异常危险的手术最后成没成？

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《约吧大医生》第246期

撰文：医学科普作家 子琳

本期大医生：北京大学第一医院 骨科 主任医师 李淳德

“小心，小心！注意进针的方向和角度！时刻注意心率、血压”。2015年在北京大学第一医院的手术室里，见证了一台惊心动魄的手术。主刀医生是著名骨科专家，北京大学第一医院骨科主任李淳德。

从医三十年，治疗过很多骨科复杂疑难疾病，但这台手术却让他记忆深刻。躺在手术台上的这位患者因为受伤部位特殊，因而给手术增加了巨大的风险。

他，到底怎么了？

患者李永杰（化名），45岁，是一名柔道教练。前段时间他在训练的过程中，因为做了一个柔道运动当中常做的爆摔动作，头向下着地受了伤。摔倒的一瞬间，他眼前一黑、四肢瘫软，瞬间什么都不知道了。

学员和同事赶忙把他抬到了休息室。等他醒来的时候，还以为自己只是一过性的脑震荡昏迷，看看浑身上下都没事，也就没在意。

可就在之后的两周时间里，李永杰总感觉四肢无力、走路像脚踩棉花，只要一低头就胸口憋闷，像是被一块大石头压住了胸口。

因为原来有心脏病，所以还以为是老毛病犯了。直到四肢无力的情况越来越严重，没法再训练，生活都快不能自理，连个拳头都握不住，于是才想到去医院检查。

图1：李永杰的X线片

李淳德为他做了详细的检查，X线检查结果显示他的寰枢椎严重脱位。（如上图1）

颈1、2脱位是致命伤

那什么是寰枢椎呢？我们的颈椎一共有7节，寰枢椎就是我们说的第1、2节颈椎，这两节颈椎离颅脑最近（如下图2）。

图2：颈椎结构解剖图

李淳德主任告诉我们，在颈脊髓损伤中，通常有这样粗略的统计，如果第6、7节水平的颈脊髓完全损伤，经及时就医抢救后，大部分患者能够存活下来，不会危及生命。

第5、6节水平的颈脊髓损伤，大概10个人里能存活5-6个；如果第4、5节水平的颈脊髓损伤，大概10个人里可能存活1-2个。

因为除了胸部呼吸肌群受累，膈肌也受累，呼吸功能就会衰竭危及生命；但如果第1、2节水平的颈脊髓完全损伤，患者存活的几率为零。

通常是在受伤的一瞬间人就没了。这是因为此两节颈椎水平的脊髓功能会涉及到心跳和呼吸。

这两节颈椎区别于其它颈椎没有椎间盘，是颈部活动的枢纽，我们颈部之所以能够屈伸和旋转，完成点头、仰头、左右转头的动作，都是这两节颈椎在起很主要的作用。

第1节颈椎又与颅骨相连，它后方椎管内的脊髓是大脑延髓的连续，直接影响呼吸和心跳。

李永杰做的柔道是一项力量很大的训练，头朝下这样摔非常容易伤到第1、2节颈椎，所以，能活下来实在是不幸中的万幸。

第1、2节颈椎因离颅脑太近，活动独特，毗邻供给大脑血供的椎动脉。所以通常来说，颈1、2的手术难度最大、风险最高。

这时候一个新的问题接踵而至，术前检查发现李永杰曾有心肌梗塞的病史，他的心脏射血功能只有正常人的一半。

又因为手术最艰难的一步就是术中复位，由于颈1、2水平的脊髓有支配心跳和呼吸的神经中枢，加之患者受伤已经有一段时间，损伤处有一些“畸形愈合”，已经适应了这样的曲度。

所以术中复位这个动作有时会造成此处脊髓的牵拉，而引起患者的心脏骤停、血压下降。这对李永杰原本就脆弱的心脏来说有可能是个致命的打击。

怎么办？还有其它办法能挽救李永杰吗？

虽然手术异常危险，但李淳德主任还是坚定了信念要给他治好，让他能像从前一样健康快乐生活。

李淳德主任召集了最强团队，请麻醉科王东信主任、心内科李建平主任医师、重症医学科李双玲副主任医师一起坐镇这台手术，确保万无一失。

图3：李淳德主任手术中

第1、2节颈椎手术最关键的两步就是放置钉子和复位，能不能把钉子放在最好的位置，复位时血压及心功能是否出现异常，这两步决定了手术的成败。

但是颈1、2的椎弓根直径才4毫米左右，而螺钉的直径却有3.5毫米，这就意味着没有空间留给医生来调节置钉的位置。“一锤子定成败”。

更为凶险的是，由于颈1、2旁边就是椎动脉贴附而过，如果钉子稍微偏那么一丁点儿，都可能造成椎动脉破裂术中死亡。

李淳德主任告诉我们，做这样的手术每每到打钉子的时候，都能感觉到旁边跳动的椎动脉，此刻无论对患者还是医生都是一个严峻的挑战！

加上颈1、2椎体位置特殊，上面有颅骨挡着，外侧又全是肌群，加之颈椎1、2的脱位，从颈后部进行手术时，手术的视线很小，而切口却很深，需要术者谨小慎微地进行各种操作。

过去在医疗设备还不发达的时候，这样的手术打钉子纯靠医生徒手操作，感觉和经验的判断都非常关键，风险极高。

在放置颈1、2椎弓根螺钉时，拧一拧螺钉得停下来看看患者的血压情况，生怕螺钉拧偏了。

现在应用了3D导航技术，通过导航这“第二双眼睛”找准位置，保证了医生置钉的精准性。

出乎意料的是，在复位的那一刻，李永杰的心跳和血压没有出现变化，手术过程一切顺利！

两个小时后，手术在惊心动魄的气氛中圆满结束。李永杰在术后的第五天已经康复出院，休养一段时间后，又可以投入到他热爱的工作当中了。

图4：患者复位内固定术后X线正侧位片

病来如山倒，祛病如抽丝

这并不是李淳德主任做的第一例颈1、2椎体脱位手术，过往的每台手术都可谓惊心动魄，回想起当时那种感觉叫人嘴里都发苦。

越是年龄小的患者，作为医生，心理压力就越大，毕竟孩子是家里的希望。

2003年，曾经有个赤峰的11岁小男孩在上体育课的时候从单杠上摔下来，和李永杰一样也是第1、2节颈椎严重脱位。

可那时正值北京非典期间，北京进不来，赤峰当地医疗条件又做不了这样的手术。男孩错过了最佳治疗时机，直到后来连拳头都握不上了。

半年后，孩子来到了北京找到了李淳德主任，早就听说他的权威，所以孩子的家长迫切希望李主任主刀做这台手术。

但是小孩长的快，做了检查才发现损伤半年后的颈1、2椎体脱位已经变成了陈旧性脱位，颈部也变成了僵直畸形。

在给孩子的手术中，顺利放置完颈1、2椎弓根螺钉，当提拉颈1复位时，病人的血压迅速下降。

但是李主任并没有慌乱，只是恢复了原位，孩子的血压又回来了。这样的惊险反复了三次，他发现，复位的动作慢一些，孩子的心跳血压就不会消失。

就这样一点一点拧，带着孩子家人的嘱托，手术异常艰难但终获成功。孩子术后醒来手的握力就明显恢复，之后身体慢慢完全恢复了正常功能。

多学科参与救治，体现了综合医院的实力

李淳德告诉我们，这样高风险的手术之所以能获得成功，一方面是基于患者对医生的信任，另一方面也要得利于北大医院的综合实力。

碰到这样的疑难病例，综合医院的优势就凸显出来了。骨科手术中一旦出现了重大合并症，可以多学科参与抢救。

虽然综合医院的手术数量不如专科医院多，但就诊疾病面的广度和深度是他们追求的目标。

作为教学医院总做简单的手术就会失去发展的空间。今后再遇到疑难病例，还是会不畏艰险、努力克服，把每一个案例都做成精品，为患者解决痛苦，医生也要敢于冒风险。

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