「指南解读」腰痛的基层临床路径
本文来源：朱晓丹，李琰华，李俊伟.以腰痛为表现的未分化疾病的基层临床路径［J］．中国全科医学，2019，22（1）：117-122.
腰痛为常见的健康问题，大多数人一生当中会经历腰痛的症状。腰痛定义为肋缘下方与臀下褶皱上方区域的疼痛或不适，伴或不伴腿痛。诊断分为特异性腰痛（具潜在或明确的病因）、非特异性腰痛（没有任何严重潜在疾病的迹象）及根性腰痛（神经根受压）。
本文通过检索近10 年发表的中英文文献，以“腰痛”“临床指南”或“临床路径”为关键词，结合临床专家意见，旨在为全科医生提供清晰的腰痛基层临床路径（应用对象主要为前来全科门诊以腰痛为首要主诉的患者）。
特异性腰痛：具潜在或明确的病因腰痛涉及的病因较多，如消化系统的胰腺炎、胰腺肿瘤；泌尿生殖系统的肾结石、肾盂肾炎、肾脏肿瘤、前列腺炎或妇科相关问题（如妊娠、盆腔炎、经前综合征等）；循环血液系统的腹主动脉瘤、心内膜炎、多发性骨髓瘤；脊柱病变（包括腰椎间盘突出、椎管狭窄、骨质增生、骨质疏松等）。但明确诊断为特异性腰痛者较少（约占10%），目前临床患者腰痛主要以非特异性腰痛的形式出现。
目前临床指南均建议通过病史及查体识别“红色预警症状”（redflags）来筛选特异性腰痛。
根性腰痛：神经根受压根性腰痛为腰椎间盘突出、骨赘形成、关节面囊肿、腰椎滑脱及后天性退行性椎管狭窄等造成的神经根压迫症状。
对于根性腰痛患者，目前的指南及专家共识建议以保守治疗为主，只有当存在严重的腰痛症状且与影像学结果一致时，建议转诊手术。当患者的腰痛症状导致生活自理困难，且进行性加重，或者出现神经功能缺失现象（感觉及运动功能受损）时，建议2周内转诊，但目前仍存在争议。
非特异性腰痛：没有任何严重潜在疾病的迹象门诊就诊腰痛患者90%~95%为非特异性腰痛，病程自限，大多数患者在4~6周内症状会好转，但仍有10%的患者腰痛会慢性化，因此早期识别腰痛的危险因素并尽早干预能有效避免疾病的慢性化。
非特异性腰痛危险因素
多种因素在非特异性腰痛的疾病进展中发挥作用，包括年龄、性别、遗传易患性、种族、吸烟、姿势、职业、工作满意度、心理因素等。
非特异性腰痛的管理治疗
1：患者的自我管理 通过健康教育及功能锻炼的干预，包括对脊柱解剖结构的认识，达到缓解患者对疾病认识不足的焦虑及改变不良生活方式的目的。
2：非药物治疗 对慢性腰痛患者进行多种非药物治疗被证实有效，包括太极、瑜伽、牵引、针灸、推拿及相关物理康复治疗，如激光、短波照射治疗等；对急性腰痛患者针灸有效（推荐等级：弱）。
3：药物治疗 各项指南建议非甾体抗感染药作为腰痛的一线治疗药物，过去的指南建议以对乙酰氨基酚（扑热息痛）作为首选，但因其不良反应与疗效不佳，后不再做推荐。
4：分层管理 目前临床指南共识建议将腰痛患者进行分层管理，以患者为中心，实施个体化治疗。国际上普遍采用基于生物-心理-社会医学模式的STarTBack筛查工具进行分层，STarTBack筛查工具是可用于基层医疗、直接指导非特异性腰痛患者危险分层的简要筛查工具。
低风险患者一般有较好的预后，主要提倡宣教、安慰及患者自我管理的综合干预方式，主要以患者为中心提供健康指导，缓解患者的症状；中度风险患者建议在患者健康教育的基础上，进行生物学治疗；而高风险患者建议在中度风险治疗的基础上，求助于心理医生，进行系统全面的生物- 心理- 社会评估，并制定相应认知行为的管理计划。
腰痛的基层临床路径1：建立电子健康档案 将患者基本信息、患者的腰痛相关症状、持续时间、疼痛等级（根据VAS获得）、诊断过程、治疗方案、是否存在“红色预警症状”、转诊情况及随访情况绘制成电子档案并录入，动态观察结果。
2：分类分层管理腰痛患者 通过病史采集、体格检查进行系统性的鉴别诊断。系统评估疼痛发生的时间、部位、状态；患者的性别、年龄、就诊用药史、既往史及就诊的期望值。病史结合患者的体格检查及实验室检查结果，筛查“红色预警症状”，进行分类诊断：将腰痛分为特异性腰痛、根性腰痛及非特异性腰痛（指南强推荐非特异性腰痛患者不建议影像学检查）。特异性腰痛患者进入转诊路径，根性腰痛存在严重神经功能缺失患者的处理同特异性腰痛；而非特异性腰痛治疗根据STarT Back 筛查工具进行危险分层管理。对于症状仍无好转的患者，建议12 周内转诊专科疼痛中心管理。
3：双向转诊模式的建立 对于腰痛急症患者需建立绿色通道；对于“上转下”的腰痛患者通过转诊小组评估患者病情建立家庭病床。
4：随访 随访时间建议为4 周，定期动态观察患者的症状并及时进行干预。
腰痛为多学科及多因素相关疾病，具有高发病率、高复发率、高医疗成本的特点，腰痛患者的管理需要多方面的协调配合，应始于基层，始于全科。旨在将腰痛患者进行危险分层，识别急危重症，及时进行上级医院转诊，分级诊疗，合理利用医疗资源，节约医疗成本。同时充分发挥全科医学的团队性照顾的优势，多方位多学科联合管理，以人为本，以患者为中心为患者提供长期的负责式照顾。
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