牙周基础治疗新技术的研究进展
牙周病是由牙菌斑生物膜作为始动因子引起的牙周支持组织的慢性感染性疾病。2015年全国流行病调查结果显示，我国牙周病的患病率高于龋病且呈逐渐上升趋势。牙周病不仅是成年人牙齿丧失的主要原因，也与全身性疾病有着双向的密切联系。预防及治疗牙周病对改善生活质量、提高健康指数具有重要意义。
大量流行病学资料和临床研究表明，牙菌斑生物膜是影响牙周病发生、发展的始动因素。因此，菌斑的去除和控制是防治牙周病的必要措施，也是牙周基础治疗的重点。传统的基础治疗方法主要为手动器械和超声器械，患者舒适度较差，且反复刮擦或高频震荡可能诱发根面敏感和牙龈退缩等症状。随着牙周基础治疗研究的逐步深入，新技术、新设备为临床治疗提供了更多高效、舒适且微创的辅助治疗手段。本文通过回顾与牙周基础治疗技术进展相关的文献，以期寻求可行的牙周病辅助治疗新方法。
01、甘氨酸喷砂抛光技术
传统喷砂抛光技术能够安全、有效的清除龈上菌斑，增加牙面光滑度，延缓牙石和菌斑的再沉积。近年来，随着以甘氨酸为主要成分的低磨耗性砂粉抛光材料研究的逐步深入，利用甘氨酸喷砂技术去除龈下菌斑及病变牙骨质已成为治疗牙周病的新方向。甘氨酸粉末可通过玛瑙圆形磨光机研磨甘氨酸晶体并滤筛而获得，该混合物粉末的最大直径不超过60μm，平均直径小于45μm，是传统喷砂机械所用砂粉（碳酸氢钠）大小的1/4；通过甘氨酸粉末与牙面之间的相互摩擦可达到有效清除、抛光的效果。此外，甘氨酸颗粒圆滑并具有高水溶性，可减少喷砂后残留砂粉材料引起的牙龈不适。
1.1甘氨酸喷砂技术的效能性及安全性
Petersilka等分别使用甘氨酸喷砂技术和Gracy刮治器对牙周维护期患者进行龈下刮治，术后通过放大镜（2倍）检测牙面菌斑数量发现，甘氨酸喷砂组患者的牙面菌斑数明显低于手动刮治组。Flemming等研究发现，与手动龈下刮治相比，甘氨酸喷砂清除根面菌斑效果更为持久。另有体外菌斑实验显示，使用甘氨酸喷砂技术处理牙面5～10s后，可完全去除牙面菌斑生物膜。以上研究提示，喷砂技术在菌斑清除及牙面清洁保持方面具有可行性和优越性。
Petersilka等通过临床实验发现，经甘氨酸喷砂治疗3、6、9、12、15、16个月后，患者牙周探诊深度的改善情况与手动器械组、超声器械组相比均无明显差异（P＞0.05）；但通过疼痛视觉模拟评分发现，与手动洁治比较，患者对喷砂技术的接受程度更高。Wennstrom等研究发现，对牙周袋深度为5～8mm并伴有探诊出血的患者分别进行甘氨酸喷砂和超声洁治，在牙周维护期治疗中，两组的牙周临床指标均有所改善且无统计学差异（P＞0.05）。由此可见，尚无明确研究结果显示甘氨酸喷砂技术的临床疗效较传统治疗技术有显著提高。
虽然喷砂技术在临床操作中可能会对牙体及周围软组织造成损伤，但采用低磨耗性材料（甘氨酸）进行喷砂处理时，则可极大降低对根面组织及牙周软组织的磨耗，且较手动器械的创伤更小。因为龈下手动洁治器械在探入牙周袋内刮治时，机械刮擦会对牙龈上皮及结合上皮造成损伤。
Petersilka等观察牙龈上皮的活体组织切片时发现，经甘氨酸喷砂处理的牙龈上皮层较为完整，而手动器械刮治及碳酸钠喷砂均会对软组织产生较明显的损伤；此外，在检测釉质及牙本质的表面微形态特征时还发现，虽然甘氨酸喷砂治疗后会引发牙本质小管的暴露，但对牙体组织的危害性低于手动及超声洁治。由于大多数患者在牙周维护期治疗中需要反复实施龈下刮治，因此，甘氨酸喷砂技术辅助手动器械将成为提升牙周基础治疗疗效的一个重要环节。
1.2甘氨酸喷砂技术的临床应用
清除菌斑生物膜可提高口腔高分子修复材料的粘结质量与强度，其中，喷砂技术清除菌斑是目前修复治疗前牙面清洁的常用方法之一。有研究发现，采用碳酸氢钠喷砂技术会降低修复材料与牙本质的粘结性能，而甘氨酸喷砂技术则不会引起两者之间微拉伸强度的明显改变。此外，由于甘氨酸砂粉的低磨耗性，还可安全有效的清洁托槽，且不会损伤粘结材料及钢丝。因此，该喷砂技术也为正畸患者在不拆除托槽的情况下进行牙周基础治疗提供可能。龈下菌斑的长期堆积是引发种植体周围组织炎和导致种植体失败的主要原因，但目前大部分清洁手段均会对种植体表面造成损伤与破坏。
Cochis等使用甘氨酸喷砂技术对种植体进行清洁处理时，在喷嘴与种植体表面成30°～60°，且距离5mm的条件下喷砂20s，结果发现甘氨酸喷砂可有效清除菌斑且对种植体表面无明显损伤。Schwarz等学者也认为，甘氨酸喷砂技术可高效且安全的应用于钛种植体表面菌斑的清除及控制。
02、激光技术
激光是大量粒子单向有序发射形成的高能量激光束，根据介质和波长的不同，可将其分为CO2激光、Nd：YAG激光、Ho：YAG激光、Er：AG激光、Er，Cr：YSGG激光、Nd：YAP激光、二极管激光和氩激光等。目前，应用于口腔治疗的激光波长范围为500～1000nm，其主要作用于包含牙龈上皮的软组织以及含有磷灰石晶体的牙体和骨组织。不同波长的激光作用于口腔组织面一般会产生光热效应、光化学效应、光机械学效应及光声效应。此外，二极管激光还有止血和抗菌的应用。
2.1牙周病基础治疗中常用的激光种类及其应用
不同传递形式和波长的激光作用于生物组织后可产生不同的效应。目前，牙周病治疗领域常用的激光主要分为3类：①适用于软组织的Nd：YAG激光和CO2激光；②适用于软组织和硬组织的Er：YAG激光和Er，Cr：YSGG激光；③具有生物调节功能的低水平激光。
2.1.1Nd：YAG激光和CO2激光
Nd：YAG激光是一种波长范围为800～1100nm的穿透能力较强的激光，现已广泛应用于牙龈切除术、牙龈成形术等软组织手术。Nd：YAG激光对健康的牙体硬组织几乎不产生影响，但是色素可快速吸收激光所产生的热能，在治疗牙周病的过程中，Nd：YAG激光应避免长时间接触染色的龈下结石，并以相对较低的能量清除牙周袋内的细菌和炎症软组织，以避免伤及根面和减少炎症急性期的软组织出血。
与Nd：YAG激光相比，CO2激光的波长较长（9300～10600nm），对软组织的穿透力较弱（约0.2mm），但易被羟磷灰石吸收，且吸收率较高。因此，在牙周软组织手术中，CO2激光也须避免与牙体硬组织的直接接触。CO2激光用于牙周病治疗的原理与Nd：YAG激光相似，且可以连续或脉冲的方式提高炎症软组织的切除效率。
2.1.2Er：YAG激光和Er，Cr：YSGG激光
铒激光是一种脉冲激光，其波长位于水的最高吸收峰值，可优先作用于物质中的水及OH－。临床具有代表性的Er：YAG（波长为2940nm）和Er，Cr：YSGG（波长为2780nm）激光均为低穿透能力的医用激光，两者所产生的热损伤效应均明显低于其他种类激光，可应用于牙周炎性软组织及牙结石的清除。在临床治疗中，因牙骨质等牙体组织均为含水有机结构，使用Er：YAG和Er，Cr：YSGG激光进行牙结石清除时，应谨慎操作避免误伤。
2.1.3低水平激光
与上述激光不同，低水平激光所产生的是光能效应，而非热效应，是通过影响细胞间的生物反应而发挥生物调节及光生物调节功能。低水平激光可加快胶原纤维的形成并提高结缔组织的稳定性，从而有助于伤口的愈合；具代表性的有二极管激光。二极管激光与Nd：YAG激光的波长范围相似，均适用于软组织手术，但前者是将电能转化为光能，并通过其生物促进效应而发挥治疗作用。有研究表明，作为一类具有抗炎和抗菌功能的低水平激光，二极管激光用于牙周炎治疗可降低牙周袋内的致病菌数量，并进而控制牙周炎症的发展；还可明显降低炎症因子白介素－1B的含量，并进而改善龈沟出血指数、牙周附着水平以及探诊深度。
2.2激光治疗牙周病的疗效评价
激光技术能够清除龈下病原微生物，并可促进牙骨质、牙周膜韧带以及牙槽骨的再生，从而引导新附着的形成。因具有无污染、出血少及创伤小等优点，目前已逐渐成为临床牙周病治疗中辅助龈下刮治的新手段。Kranendonk等通过体外实验发现，经Nd：YAG激光照射5s后，即可使伴放线放线杆菌、牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、福赛斯坦纳菌、具核梭杆菌和微小消化链球菌等6种牙周致病菌的总量明显下降，而分别照射15、30、45s后，则可使上述6种牙周致病菌完全失活。
体内研究也表明，Nd：YAG激光照射可减少根面伴放线放线杆菌、牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌等牙周致病菌的数量。通过比较传统龈下刮治后的根面，发现含牙龈卟啉单胞菌、福赛斯坦纳菌及齿垢密螺旋体的菌斑数量经Nd：YAG激光治疗后下降更为显著。但Slot等通过对8篇临床资料回顾性分析后认为，Nd：YAG激光治疗效果与传统龈下刮治无明显差异。上述研究结果的差异性可能与机器参数、实验方法及不同疾病状态等因素有关。
此外，Sgolastra等对25篇报道中的204位患者进行回顾性分析后还发现，虽其结果均为Nd：YAG激光辅助龈下刮治可使患者牙周袋深度的明显减低，但其中有20篇研究的实验设计存在高度偏差。因此，Nd：YAG激光辅助龈下刮治的治疗效果仍有待进一步研究证明。Er：YAG激光辅助龈下刮治较单独使用龈下刮治更为高效，并有可能替代手动器械而成为牙周基础治疗的新手段。Zhao等认为，Er：YAG激光辅助龈下刮治术后在降低探诊深度及利于新附着形成方面具有显著优越性，而单独使用Er：YAG激光的治疗效果与龈下刮治相似。
另有体外研究发现，使用Er：YAG激光（能量密度：14.2J/ cm2）清除离体牙上的结石时，其治疗效果与超声器械相比无明显差异；而经激光治疗后的牙根表面更为粗糙，并且在操作过程中，根面的温度变化较超声治疗显著。CO2激光会造成牙结石及根面牙骨质的溶解或碳化，从而在牙骨质表面形成玷污层，不利于新附着的形成，因而认为CO2激光治疗不适合于牙根面的治疗。Crespi等通过体外实验证明，虽然CO2激光辅助龈下刮治能够有效清除根面菌斑，但由于在操作过程中CO2激光必须与根面直接接触，从而会对牙根面组织产生明显损伤。不同种类激光的应用，使牙周炎基础治疗方法更加多样化。
结合传统牙周基础治疗手段，激光可作为辅助治疗技术应用于临床，但其疗效尚有待研究核实。统计学证据和个体临床疗效的不一致，提示激光用于牙周病的临床效果存在个体差异。
目前大多数研究均认为，在牙周炎的基础治疗过程中，龈下刮治对菌斑的清除及临床症状的改善具有重要作用，较激光治疗更能有效的控制炎症及病变的进展。但对于中、重度的牙周炎患者和复杂病例，辅助基础治疗使用激光可降低患者必须手术治疗的概率；同时，针对在维护期出现的牙周袋无明显改善的患者，激光治疗比龈下刮治更具有优越性。根据系统性文献评价的结果，激光联合龈下刮治的临床效果较单独使用龈下刮治无明显提高。但由于纳入的研究存在高偏倚和高异质性，激光联合龈下刮治的疗效仍需高质量、大样本随机对照实验的验证。
建议在激光治疗被普遍用于牙周基础治疗前，每一特定波长的激光应统一建立有效且安全的使用模式（如照射功率、时间、照射方式等），以期为激光治疗的标准方案提供理论支持。
03、光动力治疗
龈下刮治是消除并控制龈下菌斑的传统方法，在一些器械难以到达的区域（如根分叉区、牙根表面凹陷处以及邻间隙等）菌斑控制效果较为局限，在牙周维护期治疗中，反复使用刮治器进行刮治不仅会过多切割牙周组织，还会导致牙龈退缩和牙本质敏感。作为龈下刮治的辅助治疗手段，光动力治疗则可通过光敏剂和低水平激光的相互作用发挥杀菌作用。光敏剂可被特定致病菌吸收，当激光照射后产生具有细胞毒性的游离氧或自由基，从而达到杀灭牙周致病菌的目的；同时，低水平激光还可通过其生物调节及抗炎功能促进细胞增殖和炎性牙周组织的创伤愈合，从而维持牙周基础治疗术后的疗效。但是，光动力辅助龈下刮治的疗效尚存在争议，仍需临床实验进一步验证。
体外研究表明，光动力治疗对多种牙周致病菌（伴放线放线杆菌、牙龈卟啉单胞菌和福赛斯坦纳菌等）均有灭活作用。Xue等通过Meta分析发现，经光动力+龈下刮治有联合治疗后，患者牙周袋探诊深度及附着水平均较单纯龈下刮治有显著改善，且该差异性在不吸烟的患者中更为明显。Sgolastra等对14篇相关文献进行分析后也发现，光动力+龈下刮治联合治疗在增加附着水平方面具有优越性，但患者牙周探诊深度的改善则无统计学意义；由于各随机对照实验的设计方法不同，该研究尚未得出可靠的探诊出血指数、菌斑指数和牙龈指数等牙周临床指标和微生物变化数据。
04、Vector牙周治疗仪
Vector牙周治疗仪作为一种新型超声设备，与传统超声系统的工作原理既有相通之处，也有不同之处。不同之处在于Vector系统的工作端仅平行于根面运动并不直接接触牙面，其产生的超声波可通过含有羟磷灰石的抛光液和含碳化硅的研磨液传递至牙根表面；与传统超声系统类似的是：Vector牙周治疗仪也可形成微流效应及空穴效应，有利于击碎牙石、去除菌斑、消除色素，以改善龈下微环境。
Vector牙周治疗仪工作尖平行于牙体表面振动的方式，避免了传统超声治疗仪对根面接触垂直式运动及过度切割，解决了传统超声产热明显、牙本质敏感和喷雾污染等问题。此外，相较于手动器械，Vector治疗系统还可提高患者的舒适度及依从性，故Vector治疗系统正逐渐被作为一种新的辅助手段应用于牙周维护期的治疗。有研究发现，在比较Vector系统、手动器械及传统超声器械治疗后根面成纤维细胞的数量和形态变化时，Vector系统治疗组的根面成纤维细胞数量较多，且以扁形胞体为主；提示，经Vector系统治疗后的根面有利于牙周再附着的形成。
Guentsch等对10组随机对照临床实验进行总结分析后发现，Vector治疗系统在清除菌斑微生物及临床疗效方面与手动操作刮治及超声刮治相比均无明显差异，且前者对根面及牙龈软组织的损伤更小；对于牙周袋深度＞7mm，且存在大量龈下牙石的患者，Vector治疗系统的清洁效率较低。Slot等通过Meta分析也得到了与上述一致的结果，但使用Vector牙周治疗仪清除牙菌斑的耗时是传统超声器械的4倍这可能与Vector治疗系统工作端缺乏具有切割功能的尖端且平行于根面运动有关。由此可见，Vector牙周治疗仪更适合维护期患者的牙周基础治疗或辅助手动器械用于基础治疗。
05、小结
牙周病是由多种致病菌长期感染引起的慢性炎症反应。牙周基础治疗可重建适于健康牙周组织的龈下微生态环境，有利于防止牙周病原微生物再感染，进而减少牙周炎的复发。菌斑控制不仅是牙周病基础治疗的核心，也是维护期治疗中的重要环节。近年来，虽有研究表明甘氨酸喷砂技术、激光、光动力治疗及Vector牙周治疗仪可高效安全的清除龈下菌斑，提高牙周基础治疗和维护期治疗的效果，但其可行性仍需大量随机对照临床实验加以验证。通过综合分析不同治疗方法的特点及疗效并制定个性化的治疗手段，将有助于完善牙周病的治疗方法和提高治疗质量。
来源：牙体牙髓牙周病学杂志
免责声明：本文仅代表企业观点。其原创性以及文中陈述文字和内容未经本站证实，对本文以及其中全部或者部分内容、文字的真实性、完整性、及时性本站不作任何保证或承诺，请读者仅作参考，并请自行核实相关内容。