非药物预防和处理癌症放化疗所致口腔黏膜炎的最佳证据
临床问题
非药物预防和处理患者放化疗所致的口腔黏膜炎的现有证据是什么？
相关背景
口腔黏膜炎(oral mucositis)，亦称口腔炎，是指发生于口腔粘膜上皮组织的炎症或溃疡性反应，15%~40%的癌症患者在接受放疗或（和）化疗后会出现该反应1。口腔黏膜炎常伴口腔疼痛、溃疡，严重影响患者的咀嚼、吞咽功能和睡眠质量，降低患者的生理功能，影响原发病的治疗效果，同时会增加患者的经济负担2,3。口腔黏膜炎一旦发生应进行积极治疗、护理，尽可能地降低其对患者疾病发展、转归，生活质量和经济负担的影响，干预措施中许多非药物的干预措施兼有预防和治疗的作用。
证据检索
以中文检索词 “口腔黏膜炎/口腔溃疡、放疗、化疗、肿瘤/癌症”，英文检索词 “oral mucositis/stomatitis, neoplasm/chemotherapy/radiotherapy/cancer patients”检索相关领域的临床实践指南、系统评价/Meta分析文献，检索的指南网站和数据库包括：美国指南网（National Guideline Clearinghouse, NGC）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）、美国肿瘤护理协会（Oncology Nursing Society, ONS）、Cochrane 图书馆、OVID循证数据库、JBI 循证卫生保健数据库、PubMed、Embase数据库、中国生物医学文摘数据库（CBM）、万方数据资源系统和中国期刊全文数据库（CNKI）。本证据总结采用JBI 2010版证据分级系统、推荐意见的等级系统。
证据描述
基础口腔护理措施：
• 癌症放化疗患者应制定并定期实施标准化口腔护理方案，内容需包括使用软毛牙刷刷牙、定期更换牙刷、使用牙线清洁牙齿、使用无刺激的药液漱口、使用口腔保湿剂等口腔清洁方法4,5。（Level 4）
• 假牙的处理：用假牙专用刷/牙刷和牙膏至少每天清洁假牙一次，预防由假牙引起的感染。夜间或不用假牙时应将假牙浸泡在纯净水或合适的假牙清洁剂中，这样可以去除假牙上的牙结石、食物残渣和色素沉着；每次使用假牙前应将清洁剂冲洗干净。定期清洁假牙贮存器预防微生物滋生6。（Level 4）
• 口腔漱口液的选择：
可选择无刺激的生理盐水或碳酸氢钠含漱液漱口，以保持口腔的清洁和舒适。对于儿童患者，碳酸氢钠因其不愉快的口感不适宜使用1。（Level 4）
癌症患者口腔环境偏酸性，宜于真菌生长（pH 4.0~6.0），可选用碳酸氢钠溶液漱口改变其口腔pH值，有效抑制真菌生长。临床常用的多贝尔溶液为酸性漱口液，可有效抑制细菌生长，但对真菌抑制效果差。此外，对于头颈部放化疗患者口腔黏膜炎的防治，采用洗必泰漱口液没有效果，可选择0.05%聚维酮碘（碘伏）溶液漱口7,8。（Level 3）
疼痛处理：
• 定期使用疼痛评估量表对口腔黏膜炎患者进行疼痛程度评估4。（Level 4）
• 可采用镇痛性漱口液如利多卡因、苯佐卡因等来缓解疼痛。辣椒素是红辣椒中的一种活性成分，用辣椒素对神经元进行脱敏治疗，可起到暂时镇痛的作用；含有辣椒素的糖果可用于缓解化疗患者因口腔黏膜炎引起的口腔疼痛。对于口腔黏膜疼痛剧烈的癌症患者可选用患者自控镇痛泵（PCA）进行镇痛8。（Level 1）
其他疗法：
•冷冻疗法：口含冰块或冰水囊20~30分钟，使口腔局部温度迅速下降，局部血管收缩，减缓口腔局部的血流速度，可减少口腔局部的血流量。某些半衰期短的抗肿瘤药物，如5-氟尿嘧啶（5-Fu），在静脉注射该药物时，配合使用口腔冷冻疗法，能减少抗肿瘤药物经血液达到口腔黏膜的量，进而减少因该类药物的细胞毒性而引发的黏膜炎4,9。（Level 1）
• 此外，冷冻疗法能有效预防大剂量米尔法仑（Melphalan）化疗所致口腔黏膜炎的发生5,9。（Level 1）
• 顺势疗法：其基本原则是同类可以治愈同类，即如果某种物质能够导致健康人产生某种症状，那么该物质就能治愈这种症状。现有证据表明，一种顺势疗法的药物Traumeel S 药膏对口腔黏膜炎有治疗的作用10。（Level 1）
• 激光：低能量激光照射能促进黏膜细胞增生和伤口愈合，抗炎镇痛，对口腔黏膜炎具有预防和治疗的双重作用11。（Level 2）
• 护士应接受癌症放化疗患者口腔黏膜炎的相关知识的系统培训，包括病因、发病机制、评估、预防、治疗等，从而能为患者及其家属/照顾者提供准确、有效的信息咨询和支持，促使患者对后续的治疗和护理保持积极的态度4,5。（Level 3）
证据来源
本证据总结基于系统检索循证卫生保健数据库。证据来源于：
• 1篇纳入131项预防口腔黏膜炎随机对照试验共10514名患者的系统评价1。
• 2篇临床实践指南4,5。
• 1篇来自JBI的证据总结6。
• 1篇基于3项随机对照实验的系统评价7。
• 1篇包含52项研究的系统评价8。
• 1篇基于22项研究的系统评价9。
• 1篇包括8项随机对照研究的系统评价10。
• 1篇包括32项随机对照研究共1505名患者的系统评价11。
实践推荐
• 推荐癌症放化疗患者应定期使用软毛牙刷刷牙、定期更换牙刷、使用牙线清洁牙齿、使用无刺激的药液漱口、使用口腔保湿剂清洁口腔。有假牙者每天至少清洁假牙一次，并定期清洁假牙贮存器。（Grade B）
• 选择无刺激的生理盐水或碳酸氢钠含漱液漱口，以保持口腔的清洁和舒适。选择0.05%聚维酮碘（碘伏）溶液漱口可防治头颈部放化疗患者口腔黏膜炎。（Grade B）
• 推荐定期使用疼痛评估量表对口腔黏膜炎患者进行疼痛程度评估。（Grade B）
• 推荐镇痛性漱口液如利多卡因、苯佐卡因等来缓解疼痛。对于口腔黏膜疼痛剧烈的癌症患者可选用患者自控镇痛泵（PCA）进行镇痛。（Grade A）
• 推荐5-氟尿嘧啶静脉化疗、大剂量使用米尔法仑的患者口含冰块或冰水囊20～30分钟，以减少此类药物的局部细胞毒性而引发的黏膜炎。（Grade A）
• 可以采用Traumeel S药膏进行顺势治疗，或采用低能量的激光可以治疗口腔黏膜炎。（Grade B）
• 护士应对患者及其家属做好健康教育，宣讲口腔黏膜炎的相关知识，帮助患者树立积极面对后续治疗和护理的态度。（Grade B）
本证据来自于国外循证资源，在应用该证据时，应考虑具体的临床情境、专业判断和患者意愿，做出本土化决策。
参考文献
[1] Worthington H V, Clarkson J E, Bryan G, et al. Interventions for Preventing Oral Mucositis for Patients with Cancer Receiving Treatment[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2011, (4): CD000978.
[2] Redding S W. Cancer Therapy-Related Oral Mucositis[J]. J Dent Educ, 2005, 69(8): 919-929.
[3] Murphy B A, Beaumont J L, Isitt J, et al. Mucositis-Related Morbidity and Resource Utilization in Head and Neck Cancer Patients Receiving Radiation Therapy with or without Chemotherapy[J]. J Pain Symptom Manage, 2009, 38(4): 522-532.
[4] Keefe D M, Schubert M M, Elting L S, et al. Updated Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Mucositis[J]. Cancer, 2007, 109(5): 820-831.
[5] Peterson DE, BensadounRJ, Roila F, et al. Management of Oral and Gastrointestinal Mucositis: Esmo Clinical Practice Guidelines[J]. Annals of Oncology, 2010, 21: 261-265.
[6] Jayasekara R. Oral Care[M]: http://connect.jbiconnectplus.org/, 2010.
[7] Potting CM, Uitterhoeve R, Reimeret WSO, et al. The Effectiveness of Commonly Used Mouthwashes for the Prevention of Chemotherapy-Induced Oral Mucositis: A Systematic Review[J]. European Journal of Cancer Care, 2006, 15(5): 431-439.
[8] McGuire D B, Fulton J S, Park J, et al. Systematic Review of Basic Oral Care for the Management of Oral Mucositis in Cancer Patients[J]. Support Care Cancer, 2013, 21(11): 3165-3177.
[9] Peterson D E, Ohrn K, Bowen J, et al. Systematic Review of Oral Cryotherapy for Management of Oral Mucositis Caused by Cancer Therapy[J]. Support Care Cancer, 2013, 21(1): 327-332.
[10] Kassab S, Cummings M, Berkovitz S, et al. Homeopathic Medicines for Adverse Effects of Cancer Treatments[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2009, (2): CD004845.
[11] Clarkson J E, Worthington H V, Furness S, et al. Interventions for Treating Oral Mucositis for Patients with Cancer Receiving Treatment[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2010, (8): CD001973
