冠脉微血管细如毛发，却至关重要
冠脉微循环障碍是冠心病的基本机制之一，是心肌缺血的潜在原因，发病率高、诊疗率低，亟需引起重视。
来源丨医学界心血管频道
冠脉微循环障碍，可分为无结构性心脏病的、心肌病时的、合并有阻塞性冠心病的、冠状动脉介入治疗及心脏搭桥术后的4种冠脉微循环障碍。目前临床接触最多的依然是大冠状动脉问题，微循环病例较少。
那么微循环障碍对患者会有怎么样的危害？应该如何发现？如何对其进行控制？7月24日，“医聊圈”邀请河北省人民医院心内科主任李树仁教授，和大家分享冠脉微循环障碍的治疗心得。
冠脉微循环障碍病例分享
男性，54岁，典型心绞痛发作，曾在胸痛发作后发生短暂晕厥很快清醒，入院运动心电图出现心肌缺血表现，冠脉造影无明显狭窄，怀疑是冠脉微循环障碍。
入院时和治疗半年后
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微循环发病机理是什么？
心肌微循环是冠心病诊疗不可忽视的关键所在，冠脉微循环是指直径＜150 μm的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统。
冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达，具有较强的收缩力，能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流。而小动脉和微动脉其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化。冠脉微循环障碍是导致心肌缺血的潜在原因。
冠脉微循环障碍发病率高
•冠脉微血管病变：研究发现冠心病危险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血管内皮功能、影响微小血管对舒血管物质的反应或是微血管发生结构上的破坏，从而造成微血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足。
• 冠脉微循环阻塞：冠脉粥样硬化不稳定斑块自行破裂或在PCI或溶栓治疗过程中碎斑块或小血栓堵塞冠脉远端发生冠脉微栓塞（CME），从而造成微血管阻塞影响心肌微循环灌注。
• 冠脉微循环痉挛：由于各种原因导致微血管床收缩，从而导致微循环障碍，心肌灌注不足。
冠脉微循环障碍的评估方法
哪些人群容易发生冠脉微循环障碍？
临床上最易被忽略却广泛存在的现象：大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在，提示了冠心病大血管病变往往可能合并有其他微血管病变存在。
• 微血管性心绞痛（心脏X综合征）：1973年Kemp提出了心脏X综合征的概念，10 ~ 30%的心绞痛症状病人接受CAG检查提示冠脉正常。
• 糖尿病：与冠脉微循环障碍关系密切，不论是冠脉造影正常或有明确冠脉狭窄者，合并糖尿病均伴随明显微血管灌注异常。糖尿病性心肌病被认为是一种特异的与心外膜下大的冠状动脉（冠脉）无关的病变，可能与微血管病，糖尿病性神经病或心肌能量代谢异常等有关。
• WISE研究：女性冠心病患者病变更为弥散，尤其是微血管。研究指出，女性冠脉病变无论在大血管和微血管的结构上还是功能上都与男性有差异，比男性更弥散。在结构上，女性动脉较细、僵硬度增加、病变更弥散；在功能上，女性有内皮功能障碍、平滑肌功能障碍、炎症反应。
•高血压：高血压患者即使无冠脉狭窄，其冠状动脉血流储备（CFR）也减少30% ~ 50%，且下降程度与高血压左室肥厚（LVH）程度不一致。高血压患者CFR降低的原因主要是冠状动脉阻力上升、阻力小动脉血管外压力上升。
•急性心肌梗死预后的独立危险因素：冠心病急性心肌梗死的再灌注治疗是现代医学发展的里程碑，使被动、保守治疗转为积极、主动的血运重建。但是即使较大冠状动脉血管再通，仍有相当一部分患者心绞痛症状不能改善、心脏进行性扩大、心功能进行性恶化。
哪些药物可以治疗冠脉微循环障碍？
抗血小板药--替罗非班，抗快速心律失常药--腺苷，抗心绞痛药--硝酸甘油，钙离子拮抗剂--地尔硫卓，钾离子通道开放剂--尼可地尔，他汀类药物。
中药治疗的希望
1、促进治疗性血管新生
麝香保心丸是心血管疾病治疗的经典中成药，可以有效调节微动脉作用机制，能通过双重机制扩张血管、改善血管内皮功能、促进治疗性血管新生、促进冠脉侧支循环建立，减少心脏x综合征患者心绞痛发作频率、改善慢血流患者冠脉血流储备、改善缺血性心肌病患者心率变异性、改善ACS患者PCI治疗后的心肌微循环，对女性冠心病、糖尿病合并冠心病、高血压合并冠心病疗效好，能够全面保护血管，长期应用可显著减少临床事件发生。
2、长期应用能够改善心肌灌注
长期应用麝香保心丸在降低血脂同时，可能通过减轻微血管的早期硬化和改善内皮功能而达到改善慢血流患者的冠状动脉血流储备的效果。
实验结果
3、改善PCI治疗后的心肌微循环障碍
实验结果
答疑解惑
站友：做心脏支架后是否说都有微循环障碍？
李教授：并不是所有都有微循环障碍，有一定的比例。
站友：中药在治疗微循环障碍中，是否要长期用药？
李教授：从微循环改善程度和时间决定，一般微循环障碍不同其他疾病治疗速度快，需要有一个漫长的过程。
站友：ACS患者对阿司匹林过敏，能不能用潘生丁来抗血小板治疗呢？
李教授：其他可以使用替格瑞洛，氯吡格雷，不能双联可以选择单用。
站友：患者甘油三酯高十余年，胸闷，心电图提示窦缓，T波异常，冠脉增强CT正常，是否可以考虑冠脉微循环障碍？
李教授：胸闷一定要问清是什么特点，比如是否是典型的心绞痛等，要想到是否是因为神经紊乱引起，如果是典型心绞痛，要考虑冠脉微循环障碍。
站友：心率在30-40多次的病人可以服用麝香保心丸么？
李教授：麝香保心丸对心率影响不大，是双向调节作用，并不影响心率可以使用。
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