ACC/AHA发布新版瓣膜性心脏病患者管理指南

12月17日，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）发布了新版瓣膜性心脏病患者管理指南。新版指南强调：①共同决策；②采用侵入性较小的治疗方案，减少有创操作。临床研究已经证实，新的、微创的方法治疗瓣膜性心脏病的安全性和有效性，经导管主动脉瓣植入术（TAVI）适应证不断扩大。

概述

1. 指南建议继续使用瓣膜性心脏病的疾病分期：A期（有风险），B期（进行性），C期（无症状且严重；C1：心室代偿，C2：心室代偿失调），D期（有症状且严重）。应根据瓣膜解剖结构、瓣膜功能障碍的严重程度、心室和肺循环对瓣膜功能障碍的反应以及政治进行疾病分期。对于D期患者，可以根据梯度、血流和左心室射血分数（LVEF）进一步分类。对于C期患者，可根据LVEF和左室收缩末期直径（LVESD）进一步分类。表1 瓣膜性心脏病的分期2. 对于房颤合并瓣膜性心脏病（除外风湿性心脏病）或者生物瓣膜置换术后>3个月的患者，非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）是维生素K拮抗剂（VKA）的有效替代方案；应根据CHA2DS2-VASc评分来确定是否需要抗凝治疗。房颤合并风心病二尖瓣狭窄的患者应使用VKA抗凝治疗；机械瓣膜置换（伴或不伴房颤）的患者不宜使用NOAC。图1 瓣膜病合并房颤的抗凝治疗

主动脉瓣狭窄（AS）

3. 对于严重主动脉狭窄，主要基于症状或左心室收缩功能障碍制定干预方案。4. 对于适合使用生物瓣膜的患者，应根据是否存在症状、患者的年龄和预期寿命、干预指征、预测的手术风险、解剖学等因素来决策选择外科主动脉瓣置换（SAVR）还是经导管主动脉瓣植入（TAVI）。

o 年龄＜65岁或者预期寿命＞20岁的患者首选SAVR；

o 如果血管解剖或其他因素不支持经股动脉途径TAVI（TF TAVI），则首选SAVR；

o 对于无症状的2a类适应证患者SAVR是首选，包括运动试验结果异常、非常严重的主动脉狭窄、病情进展迅速、BNP水平升高；

o 如果可行，年龄＞80岁或预期寿命＜10年的患者首选TF TAVI；

o 年龄65-80岁、无TF TAVI禁忌证的有症状患者，建议医生和患者共同决策，选择SAVR或TF TAVI；

o 如果介入治疗后预期生存时间＞12个月且生活质量可接受，TAVI是任何年龄段有症状、手术风险高或有手术禁忌患者的首选；

o 如果TAVI术后预期生存时间＜12个月或预期生活质量改善很小，共同决策后建议采取姑息治疗。

二尖瓣狭窄（MS）和二尖瓣反流（MR）

5. 风湿热反复发作与风心病恶化有关。对于既往有风湿热发作或有风心病征象的患者，应进行预防链球菌感染的二级预防。可选择的抗生素包括青霉素、磺胺嘧啶和酯类。推荐的预防时间如下：

o 风湿热伴心脏炎和残余瓣膜疾病：10年或直至患者≥40岁（以较长者为准）；

o 风湿热伴心脏炎但无残余瓣膜疾病：10年或直至患者≥21岁（以较长者为准）；

o 风湿热不伴心脏炎：10年或直至患者≥21岁（以较长者为准）。6. 在世界范围内，大多数二尖瓣狭窄是风湿性的，但在高收入国家的老年人群中，钙化性二尖瓣狭窄占比越来越高。7. 对于瓣膜形态良好、二尖瓣反流小于中度且无左心耳血栓的D期风湿性二尖瓣狭窄患者，如果在综合瓣膜病中心手术，则建议采用经皮二尖瓣球囊扩张术（PMBC）。如果由于解剖学考虑、严重二尖瓣反流或先前PMBC失败而不能选择PMBC，则建议进行手术干预，除非手术风险很高。8. 钙化性二尖瓣狭窄患者通常合并多种疾病，且年龄较大。由于狭窄是由二尖瓣瓣环钙化累及小叶基底部引起的，没有叶尖的参与，因此PMBC不能带来获益。严重的二尖瓣环形钙化可能使外科手术瓣膜更换后导致残留二尖瓣狭窄。因此，对于D期钙化性二尖瓣狭窄患者，只有在仔细考虑风险和潜在获益后才应进行手术干预。9. 对于合并左室功能不全的继发性二尖瓣反流，指南推荐的心衰药物治疗是主要的手段，继发性二尖瓣反流通常随着药物的优化而改善。

三尖瓣反流（TR）

10. 三尖瓣反流通常是继发性的，其药物治疗包括利尿、治疗心衰和肺动脉高压的根本原因。文献索引：Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2020; Dec 17:[Epub ahead of print].