稳定性冠心病：最佳药物治疗及相关证据一览表

冠心病是一种慢性全身性疾病。通过改变生活方式、危险因素控制和药物治疗，可以减缓动脉粥样硬化进展，降低斑块破裂和血栓形成风险，从而减少或避免冠心病相关的不良事件。随着预防和药物治疗有效性的提高，冠脉血运重建的作用已经降低，并且主要限于不能耐受的心绞痛、严重的左心室收缩功能障碍或高危冠脉解剖亚组。

近日，J Am Coll Cardiol发表的一篇综述回顾了稳定性冠心病药物治疗和血运重建的科学证据，强调：

• 对于大多数稳定性缺血性心脏病患者，大型临床试验的结果支持药物治疗而非血运重建作为初始治疗策略。

• 目前可用的数据仅支持特定亚组患者接受血运重建。

治疗方案

稳定性冠心病患者的治疗目标包括：（1）改善无事件生存率；（2）改善症状、身体功能和生活质量。

主要的管理策略仍然是生活方式干预和强化药物二级预防（通常被称为：最佳药物治疗，OMT）；若单纯药物治疗无效，可考虑进行冠脉血运重建。

冠心病患者可以通过定期锻炼、健康饮食、戒烟、限制饮酒以及控制血压、血脂和血糖而获益。有力的证据支持这些干预措施改善预后的有效性，并且仍然是管理冠心病患者的基础。

通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉搭桥术（CABG）进行冠状动脉血运重建，可以改善症状，并且在部分患者还能提高无事件生存率。

改善无事件生存的最佳药物治疗

下表概述了冠心病患者二级预防的药物治疗研究概况。降脂治疗、抗栓治疗、血压和糖尿病控制、戒烟和改善饮食等，对冠心病患者的预后有重大影响。此外，即使危险因素控制中的微小变化或对药物依从性的改善也会对患者预后产生显著影响。

• 抗血小板治疗：推荐阿司匹林长期服用（75~100 mg、1 次/d）；PCI术后患者，建议给予阿司匹林加用一种P2Y12受体抑制剂双联治疗，部分患者可从低剂量利伐沙班+阿司匹林双联治疗中获益；

• 血脂管理：主要药物包括他汀、依折麦布和PCSK9抑制剂；如无禁忌，需依据血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类药物；

• 二十碳五烯酸乙酯：在标准治疗背景下，加用二十碳五烯酸乙酯可降低甘油三酯升高的患者的MACE风险；

• ACEI/ARB：稳定性冠心病患者，尤其是合并高血压、LVEF≤40%、糖尿病或慢性肾病的高危患者，只要无禁忌证，均可考虑使用ACEI或ARB；

• β受体阻滞剂：对心肌梗死后患者，β受体阻滞剂能显著降低30%死亡和再发梗死风险；

• 合并糖尿病患者：SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂可改善预后，建议作为糖尿病患者预防心血管疾病的一线药物；

• 抗炎治疗有望成为二级预防的新疗法。

文献索引：

1. Ferraro R, Latina JM, Alfaddagh A, et al. Evaluation and Management of Patients With Stable Angina: Beyond the Ischemia Paradigm: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2020; 76: 2252-2266.

2. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 等. 稳定性冠心病诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志, 2018, 46(9): 680-694.