乳腺癌幸存者的“头号杀手”——心脏病

近年来医学发展迅猛，让许多癌症患者获得了较长的生存期，甚至达到治愈的效果，例如乳腺癌、淋巴瘤。根据美国癌症协会（ACS）的数据，乳腺癌的5年生存率高达90%。但是最近一项研究发现，患有乳腺癌的女性非癌症原因导致的死亡比例正在上升，其中心脏病是乳腺癌幸存者的“头号杀手”。

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该发现基于一项人口研究，该研究调查了2000年至2015年期间，总共754,270名被诊断患有乳腺癌的美国女性。纳入研究的患者中，有183,002名（24.3％）在随访期间死亡。死亡的最大比例（46.2％）发生在诊断后的1至5年内。

大多数死亡原因是由于乳腺癌本身或其他癌症引起的。诊断后随着时间的推移，乳腺癌导致的死亡人数下降。非癌症原因导致的死亡比例诊断后第一年约28％，生存时间超过10年的患者这一比例上升到60％以上。

诊断后生存时间<10年的患者，最常见的非癌症死亡原因是心脏病，其次是脑血管疾病。但是，诊断后生存时间>10年的患者，最常见的非癌症死亡原因是心脏病，其次是阿尔茨海默病。

与一般人群相比，患者在诊断后5至10年内因慢性肝病死亡的风险显著增加（SMR，1.23；95％CI，1.09-1.38），诊断后>10年的患者因阿尔茨海默病(SMR, 1.21; 95% CI, 1.14‐1.29)和心脏病 (SMR, 1.06; 95% CI, 1.02‐1.09) 死亡的风险显著增加。

随着乳腺癌诊疗水平的提高，疗效不断改善，寿命明显延长，多数乳腺癌患者逐渐以一种慢性病的模式长期生存。但是肿瘤治疗中潜在的心血管毒性及其所致心血管事件已成为肿瘤幸存者常见的健康隐患。

美国心脏协会(AHA)也发表过关于女性癌症的告知声明，提醒乳腺癌幸存者，尤其是接受化疗的患者，患心力衰竭和其他心血管疾病的风险增加，呼吁肿瘤科医生应权衡这些疗法的获益与继发心脏病的风险。

乳腺癌治疗与心脏病风险

癌症治疗可能导致早期或延迟的心脏毒性，包括左心功能障碍、明显的心衰、高血压、心律失常、心肌缺血、瓣膜病、血栓栓塞性疾病、肺动脉高压和心包炎等。其中，左心室收缩功能障碍是最常见的化疗副作用。

表1 癌症治疗和心血管不良反应

乳腺癌治疗可能增加心功能障碍风险：

➤大剂量蒽环类药物治疗：多柔比星≥250 mg/m2或表柔比星≥600 mg/m2

➤高剂量放疗，心脏处于治疗区域：放疗≥30Gy

➤序贯治疗：较低剂量的蒽环类药物治疗（多柔比星<250 mg/m2或表柔比星<600 mg/m2），然后使用曲妥珠单抗

➤联合治疗：较低剂量的蒽环类药物治疗（多柔比星<250 mg/m2或表柔比星<600 mg/m2）联合心脏处于治疗区域的低剂量放射治疗（<30Gy）

声明指出，一些小规模研究表明，采用新的方式给予普通化疗药物可能会降低心脏病风险，例如多柔比星缓慢给药较一次性给药可降低心衰风险。

声明中提出了乳腺癌患者左心室收缩功能障碍检测、预防和治疗的简化流程图。

图1 乳腺癌患者左心室收缩功能障碍检测、预防和治疗的简化流程图

CVD和乳腺癌的共同危险因素

心血管疾病和乳腺癌有很多共同的危险因素，包括高龄、饮食不良、家族史、缺乏运动和烟草使用等。改变生活方式，主要是保持健康的饮食和运动，有助于降低两种疾病的风险。AHA倡导的“7项简单生活”（Life's Simple 7）包括体力活动、健康体重、健康饮食、避免烟草、健康的血压、健康的胆固醇以及健康的血糖水平，这对乳腺癌和非乳腺癌人群都很重要。

图2 CVD和乳腺癌的危险因素

表2 不同因素对CVD和乳腺癌风险的影响

参考文献：
[1] Heart Disease Biggest Killer Among Breast Cancer Survivors - Medscape - Dec 23, 2019.
[2] Mehta LS, Watson KE, Barac A, et al. Cardiovascular disease and breast cancer: where these entities intersect: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. Published online February 1, 2018.