药物、支架、搭桥手术,糖尿病冠心病患者该治疗如何选择治疗方式

文 / 糖尿病之敌
2019-12-11 22:58
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患有冠心病并发症的“糖友”,在遭遇治疗方案选择的问题时往往十分迷茫,是服用药物呢,还是放支架?甚至做搭桥手术?因为不同的治疗方案带来的是不同的治疗效果和治疗费用。如何选择最适合自己的方案,我们来共同探讨一下。

首先说说冠心病是怎么回事

我们常说的冠心病是“冠状动脉性心脏病”的简称。我们身上的每个器官都有专门的动脉,为器官供应血液、送去氧气及营养。其中为心脏供应血液的动脉,我们称作“冠状动脉”,包括左、右冠状动脉。

左冠状动脉又分成前降支和回旋支两支。如果冠状动脉的一支或多支被堵塞到一定程度(比如超过动脉横截面积的70%),心脏得不到足够的血液供应,就可能出现心绞痛、心肌梗死等情况,也就是我们常说的冠心病。

冠状动脉被堵塞,绝大多数是由于动脉壁上长了“斑块”。如果斑块逐渐长大,就会使动脉管腔越来越狭窄。斑块表面还会形成血凝块(称作“血栓”),使动脉狭窄突然加重,甚至可能完全闭塞,从而引起冠心病的急性发作,出现不稳定性心绞痛或心肌梗死,甚至会导致患者突然死亡。

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如何疏通被堵塞的血管

前面我们讲到冠心病的病因是冠状动脉被堵塞了,有的朋友可能会想,既然这样,把堵塞的地方通开不就行了吗?就像下水道堵了,找水管工通一下,应该不复杂吧?理论上是这样,医生们也是这么想的,但是要从技术上做到这一点,目前来说,却并不是件容易的事情。

1.找出动脉上堵塞的部位

首先,我们需要一种方法,能够找出冠状动脉的哪个部位发生了堵塞。这种方法叫做“冠状动脉造影”,相信大家也并不陌生。

简单地讲是这样的:从体外(多数是从大腿根部或手腕部)将一根细管子伸到冠状动脉口,再通过这根管子,将“造影剂”注射到冠状动脉里。这样,在X线下,就可以看到冠状动脉有没有狭窄,具体哪个部位有狭窄。

2.借助“球囊”扩张堵塞动脉

找出冠状动脉上狭窄的部位,下面的工作就是如何去疏通了。这样,一种叫做“球囊”的器械被发明出来了。在X线透视的指引下,把球囊放到血管堵塞的部位,再在原来细瘪的球囊里注入液体,这样,当球囊充盈扩张时,就会将因堵塞而狭窄的血管段扩张开。

困难好像就这么解决了。可是,不久后,我们又发现了一个问题,只是借助球囊这么扩张一下,当时血管是扩开了,但没过多久,血管又再次狭窄堵塞了。

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3.用“支架”将狭窄的血管撑起来

于是,又发明了“支架”。这是一种用金属(多数是不锈钢)编成的网状的细长管子,装在球囊上。将这种装有支架的球囊,送到狭窄堵塞的动脉段上,再以前面同样的方法扩张球囊,支架就会被撑开,将这段原来狭窄的血管支撑开通。这种治疗方法,称作“介入治疗”。

说到这儿,大家可能会想,这回总行了吧?没什么问题了吧?

从技术上来说,在冠状动脉内放入支架,很好很强大。大多数情况下,操作起来也很简单。但是,对冠心病患者的治疗,问题却远远没有结束。

实际上,冠心病最主要的问题在于“冠状动脉粥样硬化”。就是说,冠心病患者本来应该光滑的动脉内壁上,现在长出了一个个突起的斑块,由于这种斑块里的东西,看起来像我们平时煮的小米粥,所以我们叫它是“粥样斑块”。通常在冠心病患者的整个冠状动脉内壁上,都散布着大大小小的斑块。

前面所说的支架,我们只能覆盖一小部分造影时看起来最明显也最突出的斑块。但实际上,动脉上的斑块是否危险并不在于它的明显突出,而在于它会不会破裂出血。有的斑块虽然造影时看起来很明显,但却可能一直稳稳当当、老老实实地呆在哪里,最多是减少了些血流量,医学上把这种斑块称作是“稳定性斑块”。

有时候,我们用球囊、支架去挤压这种稳定性斑块,反而可能让它变得不稳定,甚至形成血栓。而有些看起来并不起眼的斑块,却可能是非常危险的,很容易破裂出血,形成血栓,造成心肌梗死等,这种我们称为“不稳定性斑块”。

令人沮丧的是,以我们现有的医学水平,还无法区分出哪些斑块是“良民”,哪些斑块是“暴徒”。

这样看起来,支架手术并不能够让我们完全放心。


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4.搭桥手术,一劳永逸?

我们终于要说到冠状动脉的搭桥手术了。

冠状动脉的狭窄堵塞,多数发生在动脉的近段和中段,远段一般不会出现明显的狭窄。搭桥术就是用患者自身的血管,在冠状动脉狭窄的近端和没有狭窄的远端之间搭起一座血管桥,绕过狭窄的部位,为心脏供血。

从技术上来说,相比安放支架,搭桥手术更难掌握,通常需要全身麻醉,在低温下使心脏停止跳动,用机器进行体外循环。

和介入治疗只是局部扩张和支撑动脉不同,搭桥手术重新提供了一条血管通路,因此效果更为可靠,特别适合那些冠状动脉有弥漫性狭窄的患者。如俄罗斯前总统叶利钦、美国前总统克林顿,都做了这种手术。

但是,不得不说的是,这种治疗也有个问题,就是新搭建的血管,可能会在几年内,又出现狭窄堵塞。例如用静脉搭桥,10年内约有30%~40%的桥血管会发生堵塞。用动脉桥虽然情况好些,但人体的动脉有限,有些患者,还可能找不到适合做搭桥的动脉。

面对以上三种选择,我们应该如何权衡利弊,找出最适合自己的那一种呢?这是值得医生、患者共同思考的问题。


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一个不同备选答案的病例

极具权威性和影响力的《新英格兰医学杂志》曾经刊登了这样一个病例:

患者男性,65岁,肥胖,患有糖尿病和高血压,服用利尿剂和二甲双胍治疗,血压控制较好,糖尿病控制欠佳。两周前,病人感觉稍走路便会胸闷气短,休息几分钟后可缓解,经心电图和冠脉造影检查发现,病人冠状动脉狭窄堵塞。诊断为“冠心病,稳定性心绞痛”,病人冠状动脉有多支病变,狭窄比较重,心功能减退。

针对这个病例,杂志上提供了三种不同的治疗方法,让全世界不同国家和地区的医生们参与投票:

方法一:单用药物治疗;方法二:药物治疗加介入治疗(通常是指放支架);方法三:药物治疗加搭桥手术。

共有7632名医生参加了投票,其中43%的医生选择第一种方法,40%的选择第二种,17%的选择第三种。

从医生们的投票来看,选择三种方法的都大有人在,就我自己来说,如果单纯以“考试答题”的心态,只考虑疾病本身及采取方案的治疗效果和存在的风险的话,就这个病例的治疗,我会选择第三种。但实际上,如果真有这么一个病人来征求我的意见,多数情况下,我会建议他单用药物治疗并定期随访,也就是说我会为病人选择第一种治疗方法。

这是因为,和欧美国家不同,我们的病人看病时,很多是需要自掏腰包的,一次介入治疗或搭桥手术,可能会花费全家一年甚至多年的收入。另外,在我国,搭桥手术还不普及,有条件开展这项手术的医院不多,有经验的医生也很少。如果由条件不够、经验也不够的医生做这个手术,风险很大。

所以一般我是不会建议病人选择这个方法的。当然,如果病人经济条件非常好或是公费医疗,并且是在一个很专业的心脏外科、有着很有经验的医生的话,我会建议他做搭桥手术,如果他不同意做手术,我也不会反对他放支架。

我国共有88人参加了投票,投给方法一的共40人,方法2和3的各24人。然而,这是在不夹杂其他因素下的结果,实际的情形恐怕是,假如这个病人,甚至一个病情比他还要轻很多的病人,到一家可以做介入手术的医院就医,95%的可能是他会被放入支架,除非他实在付不起医疗费。如果他找的是一个心脏外科医生,这个医生的科室又可以做冠脉搭桥手术,90%的可能是,这个医生会建议他做手术治疗。为病人选择治疗方案时“只选贵的,不选对的”,成了当前国内很多医院的常态。

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一个临床医生的切实建议

那么冠心病病人,到底应如何选择治疗呢?我的建议是:

如果是急性心肌梗死,特别是心电图显示有ST段抬高的急性心肌梗死,应尽快采用介入治疗,这是目前最好的选择;

其他的冠心病急性发作,如果药物治疗后症状缓解不明显,可以考虑介入治疗或搭桥手术。如果有良好的经济和医疗条件,也可以尽早直接做介入治疗;

大多数慢性稳定性的冠心病,应首选药物治疗,只有在症状明显、药物控制不理想时,才可以考虑介入治疗或搭桥手术。

(作者:解放军总医院老年心血管病研究所博士 吴海云,原刊于糖尿病之友杂志)

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