心电图和心肌酶是心肌梗死，为什么心脏造影正常？能排除心脏病？

49岁男性，急性心肌坏死，做完造影，血管完全正常，怎么回事？

周六也没闲着，大中午做了一台急诊手术，患者49岁，中午吃饭喝喜酒的时候，突然出现胸痛，大汗淋漓，胸闷憋气，家属赶紧把他送到医院，一做心电图提示急性心肌梗死，立刻启导管室，动绿色通道。

心脏造影做完，血管完全正常，我们再次反复看了好几次，确实没有闭塞血管。同时看了一下主动脉，也排除了主动脉夹层，再看心电图确实是急性心肌梗死呀，哪里出了问题呢？

我们马上复查心电图，心电图已经恢复了正常，那么原因找到了，就是心血管痉挛导致的急性心肌梗死。这种心肌梗死不是动脉粥样硬化斑块破裂形成血栓导致的，而是血管在某种刺激下，挛缩后导致一过性血管闭塞，这种和血栓导致的心肌梗死短期效果一样，也会引起心绞痛，也会引起心肌坏死，引起心肌酶升高，心电图改变。但冠脉造影并看不到血管固定狭窄，换句话说说冠脉造影是正常的。

什么是冠脉痉挛？

冠状动脉痉挛指各种原因所致的冠状动脉一过性收缩，引起血管不完全性或完全性闭塞，从而导致心肌缺血，产生心绞痛、心律失常、心肌梗死及猝死的临床综合征。它对心肌缺血性疾病的诊断、治疗及预后判断具有重要的临床意义。发作频繁、症状严重者,伴有心律失常、房室传导阻滞、心力衰竭者，以及对硝酸盐类及钙拮抗剂类药物治疗效果不佳者预后较差。

啥意思呢？大部分冠心病都是动脉粥样硬化导致的冠脉狭窄引起的缺血，冠脉痉挛是没有固定狭窄，但血管因因各种原因导致血管一过性收缩也同样会引起心肌缺血，其临床表现和危险性和心绞痛/心肌梗死一样。

这个病例告诉我们心脏冠脉造影正常，也不能排除心脏病。

心脏造影正常，只能说心脏造影可见的动脉血管正常，但不能排除心脏病。

有两点必须明确:

第一、心脏病有很多种，心脏造影最主要是检查冠心病的，所以心脏造影正常，只能排除冠心病。

第二、心脏造影只能看到大中小血管，看不到毛细血管，有一种情况就是心脏造影正常，但患者仍发作心绞痛；还有一种可能心电图和症状、心肌酶，都提示心肌梗死了，可是心脏造影正常，这是心脏血管痉挛。

上面我们说了冠脉造影正常，还可能是冠脉痉挛或毛细血管会叫微血管缺血导致的心绞痛，这也是心脏病，而且属于冠心病。当然治疗方法不同，冠脉造影狭窄的冠心病，需要正规吃药＋健康生活，严重狭窄还得支架或搭桥。毛细血管缺血，也需要按照冠心病治疗，这种冠心病一般要有明确心绞痛的证据，或在做冠脉造影检查是行特殊检查才能明确诊断。

冠脉痉挛治疗肯定不能支架，一般需要加一些抗血管痉挛的药物比如盐酸地尔硫卓等。冠脉造影正常不但不能排除冠心病，更不能排除心脏病。

因为心脏病有很多种，比如心血管疾病就是冠心病，心脏病瓣膜疾病，心功能疾病，心肌疾病，心律失常疾病等等都是心脏病。冠脉造影虽然是冠心病诊断的金标准，但并不是诊断心脏病的金标准，心脏病的诊断需要根据不同症状，不同线索选择适合的检查。

比如冠心病，我们常用心电图，动态心电图，运动试验，冠脉CTA，冠脉造影等等。

比如心律失常，我们常用心电图，动态心电图，食道调拨，电生理检查等等。

比如瓣膜性心脏病，我们常用心脏超声。

比如心肌病，我们常用心脏彩超，心脏核磁等等。

比如心功能受损，我们常用心脏超声，抽血化验BNP等等检查。

在医院，我们要根据患者的症状及病史，及初步检查，做出初步判断，找好方向，选择适合的检查。

心脏造影正常，并不能排除心脏病！

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