内科学丨循环系统疾病（心律失常）

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房性心律失常

心房颤动

【病因】 房颤的发作呈阵发性或持续性。房颤可见于正常人，房颤常发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病等。房颤发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤。

【临床表现】 房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少达25％或更多。

房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。栓子来自左心房，多在左心耳部，因血流淤滞、心房失去收缩力所致。

心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。当心室率快时可发生脉短绌。

【心电图检查】 心电图表现包括：①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约350～600次／分；②心律极不规则，洋地黄延长房室结不应期，减慢心室率。

【治疗】

一、急性心房颤动 初次发作的房颤且在24～48小时以内，称为急性房颤。最初治疗的目标是减慢快速的心室率。静脉注射洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在60～80次／分，轻微运动后不超过l00次／分。必要时，洋地黄与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。仍未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律。如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显等表现，宜紧急施行电复律。

I A（奎尼丁、普鲁卡因胺）、I C（普罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药物均可能转复房颤，成功率60％左右。胺碘酮致心律失常发生率最低。药物复律无效时，可改用电复律。

二、慢性心房颤动 根据慢性房颤发生的持续状况，可分为阵发性、持续性与永久性三类。

三、预防栓塞并发症 慢性房颤患者有较高的栓塞发生率。口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2．0～3．0之间，复律前接受3周华法林治疗，待心律转复后继续治疗3～4周。紧急复律治疗可选用静注肝素抗凝。

阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速简称室上速。大多数心电图表现为QRS波群形态正常、RR间期规则的快速心律。

【病因】 患者通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生。

【临床表现】 心动过速发作突然起始与终止，持续时间长短不一。症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克者。体检心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。

【心电图检查】 心电图表现为：①心率150～250次／分，节律规则；②P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持固定关系；③起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。

【治疗】

（一）急性发作期 如患者心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法。颈动脉窦按摩（切莫双侧同时按摩）、Valsalva动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作）、诱导恶心、将面部浸没于冰水内等方法可使心动过速终止，但停止刺激后．有时又恢复原来心率。

1．腺苷与钙通道阻滞剂 首选治疗药物为腺苷（6～12mg快速静注），起效迅速。如腺苷无效可改静注维拉帕米或地尔硫卓。

2．洋地黄与β受体阻滞剂。

3．普罗帕酮

4．食管心房调搏术常能有效中止发作。

5．直流电复律 当患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现，应立即电复律。急性发作以上治疗无效亦应施行电复律。但应注意，已应用洋地黄者不应接受电复律治疗。

预激综合征

预激综合征又称Wolf—Parkinson—White综合征（WPW综合征），发生预激的解剖学基础是，在房室特殊传导组织以外，还存在一些由普通工作心肌组成的肌束。连接心房与心室之间者，称为房室旁路或Kent束，Kent束可位于房室环的任何部位。

【临床表现】 预激本身不引起症状。频率过于快速的心动过速（特别是持续发作心房颤动），可恶化为心室颤动或导致充血性心力衰竭、低血压。

【治疗及预防】 洋地黄缩短旁路不应期使心室率加快，因此不应单独用于曾经发作心房颤动或扑动的患者。

预激综合征患者发作心房扑动与颤动时伴有晕厥或低血压，应立即电复律。经导管消融旁路作为根治预激综合征室上性心动过速发作应列为首选。

室性心律失常

室性心动过速

【病因】 最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。室速偶可发生在无器质性心脏病者。

【心电图检查】 室速的心电图特征为：①3个或以上的室性期前收缩连续出现；②QRS波群形态畸形，时限超过0．12s；ST—T波方向与QRS波群主波方向相反；③心室率通常为100～250次／分；心律规则，但亦可略不规则；④心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离；⑤通常发作突然开始；⑥心室夺获与室性融合波。

【处理】

终止室速发作 室速患者如无显著的血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺，同时静脉持续滴注。

【特殊类型的室性心动过速】

一、加速性心室自主节律 本型室速常发生于心脏病患者，特别是急性心肌梗死再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。应用阿托品加快窦性频率或心房起搏可消除本型室速。

二、尖端扭转型室速 尖端扭转是多形性室性心动过速的一个特殊类型，因发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转得名。频率200～250次／分。U波显著。当室性期前收缩发生在舒张晚期、落在前面T波的终末部可诱发室速。

I A类或Ⅲ类药物可使QT间期更加延长，故不宜应用。先天性长QT间期综合征治疗应选用β受体阻滞剂。对于基础心室率明显缓慢者，可起搏治疗，联合应用β受体阻滞剂。

心脏传导阻滞

【临床表现】 第一度房室阻滞听诊时，因PR间期延长，第一心音强度减弱。第三度房室阻滞的第一心音强度经常变化，间或听到响亮清晰的第一心音（大炮音）。

【心电图表现】

一、第一度房室阻滞 每个心房冲动都能传导至心室，但PR间期超过0．20s。

二、第二度房室阻滞通常将第二度房室阻滞分为I型和Ⅱ型。

（一）第二度I型房室阻滞 这是最常见的第二度房室阻滞类型。表现为：PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室。②相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室。③包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。

（二）第二度Ⅱ型房室阻滞 心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变。

三、第三度（完全性）房室阻滞此时全部心房冲动均不能传导至心室。其特征为：①心房与心室活动各自独立、互不相关；②心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律（房性心动过速、扑动或颤动）；③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其

近邻，心室率约40～60次／分，QRS波群正常，心律亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次／分以下，QRS波群增宽。

【治疗】

阿托品适用于阻滞位于房室结的患者。

异丙肾上腺素适用于任何部位的房室传导阻滞。

对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。