糖尿病与冠心病一起，我们该如何面对？

随着人民生活水平的提高、生活模式的改变及社会老龄化，无论是发达国家还是发展中国家，糖尿病发病率正在逐渐增加，已经成为仅次于心脑血管疾病、肿瘤之后第三位威胁人类健康的主要杀手。糖尿病本身并不可怕，可怕的是它会引起各种急性和慢性并发症，其中糖尿病心血管并发症是糖尿病致死的主要原因之一。那么糖尿病是如何引起心血管病变的呢？当出现了心血管并发症应该怎么办？

糖尿病对冠心病的影响

糖尿病患者往往表现出包括高血糖、高胰岛素、血脂紊乱及凝血系统异常在内的多种代谢异常，这些因素在冠心病的发生发展中发挥了很大的促进作用。

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高血糖

糖尿病患者长期处于高血糖状态，可诱导多种黏附分子的表达，加重局部血管炎症反应。随着病程的延长，糖尿病患者心肌微小动脉的狭窄更加明显，从而更易发生心肌循环障碍与心肌缺血。

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高胰岛素血症

血管正常的舒张作用是通过内皮细胞产生的NO所介导的，NO还可通过抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移、减少血小板吸附和聚集等发挥保护作用。高胰岛素血症会干扰内皮生成NO，同时，高胰岛素血症还会促进血管平滑肌细胞异常增殖，导致不稳定斑块形成。

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血脂紊乱

糖尿病患者多会发生血脂紊乱，包括高甘油三酯（TG）血症、高低密度脂蛋白（LDL-C）血症等。目前研究认为，LDL-C 在动脉粥样硬化过程中发挥最主要的作用。无论1 型或2 型糖尿病患者，其脂质代谢紊乱均参与了冠心病的发生发展，从而增加糖尿病患者的冠心病风险。

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凝血系统异常

糖尿病患者的血小板聚集能力往往都是增强的，心血管事件发生率的增加与血小板聚集性增强有关。此外，糖尿病患者纤维蛋白原水平常常是升高的，也是导致心血管并发症的原因之一。

糖尿病合并冠心病临床特点

由于糖尿病患者有自主神经的损害，患者往往缺乏心绞痛或心肌梗死的典型症状和体征，此外糖尿病的主要病变在微血管，而冠心病主要病变在心外膜下较大的冠状动脉，二者并存时使得病变更加广泛和复杂，呈现独特的特点：

①左主干病变，双支、三支病变及分叉病变发生率高，全程弥漫性病变、闭塞性病变及侧支循环形成多见，出血、溃疡及钙化的程度重。

②支架再狭窄发生率高

③糖尿病合并冠心病患者临床症状不典型：由于糖尿病自主神经病变，使无症状性心肌缺血的发病率高，临床上易被忽视而发生猝死

④女性的保护作用消失：非糖尿病患者中绝经前女性的冠心病发病率显著低于同年龄的男性，而在糖尿病患者中这种性别差异消失。

糖尿病合并冠心病的防治

糖尿病患者在出现冠心病并发症时，应当给予充分重视，首先应当调整生活方式，包括控制饮食、加强锻炼，在此基础上控制好原发病，改善心肌缺血症状。

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改善生活方式

糖尿病患者首先要改善生活方式，忌烟、忌酒、调整不合理饮食结构，进行科学、合理的饮食，适当限制脂肪及氯化钠的摄入量，以清淡饮食为主，同时尽量多吃蔬菜，保持大便通畅，减少心血管意外的发生。另外，合理运动是治疗糖尿病，防止心血管疾病的有效方法，时间应选择在餐后，尤其是晚餐后，晨起运动对糖尿病患者并不科学，易导致低血糖的发生。最后，调整好自己的心态，保持乐观、豁达、开朗的心情也至关重要。

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控制血糖

糖尿病患者血糖控制的好坏直接关系到合并的冠心病进展，尤其是餐后高血糖与冠心病发病和死亡之间存在密切关系，因此最首要的任务是控制好血糖，但控制血糖并非越低越好，一般应掌握在空腹血糖7mmol/L以下，餐后两小时血糖在10mmol/L以下即可。控制血糖的药物选择最好选择胰岛素，但要严防低血糖。

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控制血脂

对于具有极高危心血管病风险的1型、2 型糖尿病患者，调脂治疗可以使冠心病合并糖尿病患者获得更多的益处；LDL-C 目标值降至＜ 1.8 mmol/L，或至少使其降幅≥ 50%。临床常用的降脂药物包括：他汀类、贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂。

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控制血压

高血压是冠心病的独立诱发因素，控制好血压，可降低心脏后负荷，减轻动脉硬化。多选用钙离子拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂，使血压稳定在130/80mmHg最为理想，老年人＜140/90mmHg。

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抗缺血治疗

冠心病的实质是心肌供血供氧与耗氧之间的矛盾。因此，除了注意健康的生活方式和防治引起冠心病的危险因素（如高血压、高血脂、高血糖）外，主要的治疗原则应是降低心肌的耗氧量和增加心肌的供血供氧。常用药物包括：

①硝酸酯类：可以扩张冠状动脉，预防冠状动脉痉挛，防止或缓解心绞痛和心肌梗塞，代表药物有硝酸甘油；

②抗血小板凝集药物：代表药物有阿司匹林、波立维；

③钙离子拮抗剂：代表药物有地尔硫卓；

④β-受体阻滞剂：可以通过减慢心率、减弱心肌收缩力和降低血压来降低心肌耗氧量，代表药物有倍他洛克；

⑤中成药：能够改善患者症状和远期预后，代表药物有麝香保心丸。必要时行支架植入或冠脉搭桥术。

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定期监测各项指标

如血糖、血压、血脂、体重指数、心电图等。

医药用药

恩格列净(Jardiance)与二甲双胍

恩格列净(Jardiance)是很多美国人治疗糖尿病的一种新选择，那现在国内的患者能够用上恩格列净(Jardiance)，恩格列净(Jardiance)在中国上市了吗?

恩格列净(Jardiance)是一种口服、每日一次、高选择性钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂，在欧洲、美国及全球其他市场获批用于成人2型糖尿病的治疗，该产品尚未在中国大陆获批。

恩格列净(Jardiance)可帮助2型糖尿病伴有高血糖的患者通过抑制SGLT2来排泄尿液中过量的糖。

此外，使用恩格列净(Jardiance)可增加钠从体内的排泄，并降低身体血管系统的液体负荷(即血管内容积)。

恩格列净使用后出现的糖尿、尿钠排泄和渗透性利尿可帮助患者改善心血管结局。1型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒(血液或尿液中酮的增加)患者不可以使用恩格列净®。

二甲双胍和恩格列净都是治疗二型糖尿病的高效降糖药物，对于一些二型糖尿病患者来说都是非常不错的治疗选择。

恩格列净属于钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，是一类相对较新的降糖药，主要通过降低肾脏对糖的重吸收，增加尿液中葡萄糖排泄发挥降糖作用。

尽管目前已经获得很多数据，但是关于「二甲双胍强化治疗时必要的联合药物种类」还不能得出明确回答。就目前来说，这些指南中有一点是对的：即个体化治疗，用药因人而异。

这意味着应该以病人为中心，考虑到每位患者的具体需求、目标和健康状况。以后会有越来越多的药物选择可能会使临床医生更加难以抉择，但他们最终仍然应该使糖尿病患者获益。

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