最新美国心血管疾病一级预防指南，他汀地位坚若磐石丨ACC 2019

为防患于未然，构筑一条全面的、协同的心血管病防线，《2019年ACC/AHA心血管病一级预防指南》应运而生。

美国当地时间3月16日-18日，备受瞩目的2019年美国心脏病学学会（ACC）科学年会在新奥尔良隆重举行，来自全球各地心血管领域的专家学者济济一堂，共享心血管病学的学术盛宴。

当地时间3月17日下午，ACC联合美国心脏协会（AHA）发布了此次大会上的唯一重磅指南——《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》（下文简称“新指南”），同步刊载于《美国心脏病学会杂志（JACC）》和《循环（Circulation）》杂志。

图1、图2：《JACC》和《Circulation》杂志刊登最新美国心血管疾病一级预防新指南

新指南10大要点总结，一睹为快！

在美国，三分之一的死亡是由心血管疾病（CVD）引起的，CVD仍然是美国男性和女性的最主要死亡原因，因此ACC/AHA制定该指南，旨在为预防心血管疾病提供全面而实用的建议。

新指南涵盖了CVD一级预防的相关内容，针对饮食、运动、控烟以及其他CVD相关危险因素等方面给出了重要指示，为CVD的预防提供了坚实有力的保障和指导。其中，引人关注的是，该指南再次强调了他汀在CVD一级预防中不可替代的基石地位。

1. 预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭和心房颤动最重要的方法，是提倡终生的健康生活方式。

2. 基于团队的医疗方法是预防心血管疾病的有效策略。临床医生应评估影响个体健康的社会决定因素，以便为治疗决策提供信息。

3. 年龄在40~75岁且正在接受心血管疾病预防评估的成年人，在开始药物治疗（如降压治疗、他汀类药物或阿司匹林）之前，应接受10年ASCVD风险评估，并进行临床医生与患者之间的风险讨论。无论是否存在其他风险增强因素，都有助于指导对特定个体进行预防性干预的决策，冠状动脉钙化扫描也是如此。

4. 所有成年人都应摄入健康的饮食，增加蔬菜、水果、坚果、全谷物、鱼类的摄入，并尽量减少反式脂肪、加工肉类、精制碳水化合物和含糖饮料的摄入。对于超重和肥胖的成年人，建议通过咨询和限制热量的方式来实现和保持减重。

5. 成年人每周应至少进行150分钟的中等强度体力活动或75分钟的剧烈体力活动。

6. 对于患有2型糖尿病的成年人来说，改变生活方式（如改善饮食习惯和实现运动）的建议是至关重要的。如果需要药物治疗，二甲双胍是一线治疗，然后考虑钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂或胰高血糖素样肽-1受体激动剂。

7. 每次健康检查时都应对所有成年人进行烟草使用评估，应帮助那些使用烟草的人，并强烈建议他们戒烟。

8. 由于缺乏净获益，阿司匹林不常用于ASCVD的常规一级预防。

9. 对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高（≥190 mg/dL）、年龄在40~75岁的糖尿病患者，以及经临床医生与患者风险讨论后确定有足够高ASCVD风险的患者，他汀类药物治疗是一级预防的一线治疗方案。

10. 建议对所有血压升高或高血压的成年人进行非药物干预。对于需要药物治疗的患者，目标血压一般应<130/80 mmHg。

不可动摇！

他汀在ASCVD一级预防中的基石地位

众所周知，他汀作为ASCVD的二级预防药物可有效降低总死亡率和致残率。然而预防胜于治疗。那么，他汀在ASCVD的一级预防中是否能够同样起到积极作用呢？

对此，新指南回顾了血脂管理领域最新临床研究，延续了《2018AHA/ACC胆固醇指南》的建议，旗帜鲜明地表示：对于LDL-C≥190 mg/dL、年龄在40~75岁的糖尿病患者，以及ASCVD风险升高的患者，他汀是一级预防的一线治疗方案。而这一推荐已得到越来越多的大规模随机对照试验所验证。

WOSCOPS研究[1]是第一个他汀用于冠心病一级预防的随机双盲研究。其5年随访结果显示，他汀可使非致命性心肌梗死或心血管死亡风险降低 31%。20年随访结果显示，他汀可使冠心病死亡率下降 27%，全因死亡率下降13%。一项系统性回顾分析[2]，汇总了19项随机对照试验，结果显示，在无ASCVD的40-75岁人群中，他汀可降低全因死亡率（RR=0.86，95% CI 0.80-0.93）、心血管病死亡率（RR=0.69，95% CI 0.54-0.88）、缺血性卒中（RR=0.71，95% CI 0.62-0.82）和心梗发生率（RR=0.64，95% CI 0.57-0.71）。

循证证据充足，降脂治疗优选瑞舒伐他汀

新指南明确表示他汀是ASCVD一级预防的一线治疗方案。因此，在临床实践中我们应优先选择循证证据更充分、降脂效能更高、安全性更好的他汀长期治疗，以期为患者带来更为安全的获益。

STELLAR研究[3]是一项包含多个他汀的平行多中心研究，其结果显示，瑞舒伐他汀（10-40 mg/d）可使LDL-C降低55%-65%，而阿托伐他汀（10-80 mg/d）、辛伐他汀（10-80 mg/d）、普伐他汀（10-40 mg/d）对LDL-C的降幅分别为40%-50%、30%-40%、20%-30%。

可以看出，瑞舒伐他汀具有卓越的降脂效果，能够有效达到新指南中对ASCVD高危患者降低LDL-C≥50%的一级预防目标。

HOPE-3研究[4]探讨了他汀在心血管疾病风险中危人群中一级预防的作用，结果显示，瑞舒伐他汀10 mg qd可以使LDL-C水平下降26%，且主要复合终点（心血管死亡、非致命性心梗和非致命性卒中组成）发生率也显著低于安慰剂组（3.7% vs 4.8%，P=0.002）。

而这一方面说明了中等强度瑞舒伐他汀能够满足新指南对ASCVD中危患者一级预防的LDL-C降幅需求，同时也能达到人们所预期的减低ASCVD事件发生率的目标。

总结

新指南强调，在健康生活方式的基础上，对于ASCVD风险增高的患者，他汀依然是ASCVD一级预防的一线选择。为此，在临床实践中我们应选择临床证据充分及降低LDL-C效能高的他汀，以保证LDL-C达标管理，从而使患者获益更多。

参考文献：

[1] Packard CJ, Ford I, Murray H, et al. Lifetime clinical and economic benefits of statin-based LDL lowering in the 20- year follow-up of the West of Scotland Coronary Prevention Study[R]. Chicago: American Heart Association 2014 Scientific Sessions, 2014

[2] Force USPST, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW, Jr., Garcia FA, Gillman MW, Kemper AR, Krist AH et al: Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Jama 2016, 316(19):1997-2007.

[3] Jones PH, Davidson MH, Stein EA, Bays HE, McKenney JM, Miller E, Cain VA, Blasetto JW, Group SS: Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR* Trial). The American journal of cardiology 2003, 92(2):152-160.

[4] Yusuf S, Bosch J, Dagenais G, Zhu J, Xavier D, Liu L, Pais P, Lopez-Jaramillo P, Leiter LA, Dans A et al: Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. The New England journal of medicine 2016, 374(21):2021-2031.