50岁男子腹痛一月以为是消化不良,消化科专家用排除法确诊冠心病

文 / 中原医生
2018-02-07 11:30

——胡亭亭/文 邓州市人民医院内科(作者目前是河南省人民医院规培学员 )

阅读提示:你在网络搜索,一定会发现这样的描述:某某疾病的症状是什么,但是还有不典型症状,很容易与其他疾病混淆。所以,不要想当然用药。

今天是周一,终于等到我跟着消化内科的梁宝松主任医师坐诊了,早就听说梁老师临床思维非常严谨,对学生要求也是非常严格,所以我早早就来到了门诊东区。和往常一样,每到周一,门诊量就特别大。 虽然年关将至,病人依旧很多,原本宽阔明亮的就诊大厅已被挤的水泄不通。

50岁男子腹痛一月以为是消化不良,消化科专家用排除法确诊冠心病

我匆匆换完白大衣便进入诊室跟着梁老师学习了。大约八点半,一位50岁的中年男性在其家人的陪同下进入了诊室,这名患者神志清,精神欠佳,双手抱着腹部,面容痛苦。梁老师仔细核对患者的信息后,便请患者坐了下来。

“这位先生,您哪里不舒服?"

“我这肚子疼痛,有点像喝了辣椒水一样。”

“你这样的不舒服有多久了?患病之前有没有什么明显的病因或者诱因?是一直疼还是间歇性?近来有没有加重?比如说劳累,什么情况下腹痛可以缓解?发作有没有固定的时间?”

“我这差不多一个月了,刚开始2-3天犯一次,这两天严重了,今天就犯了6次,一般晚上容易犯,累着了也会犯”,“你每次疼痛能持续多久?”

“每次不一样,刚开始几分钟就缓解了,这两天时间有点长,都快20分钟了”

“除了这些症状,你还有什么不舒服?有没有反酸烧心?有没有嗳气?近来大小便怎样?体重有没有发生明显变化?”

“每次犯病时还会感觉全身乏力、出汗、左上肢发凉,偶尔有嗳气,大小便还算正常,体重也没变化”

“在这患病期间,你有没有去其他医院诊疗过?做有哪些检查?吃过什么药?效果怎样?”

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说着患者拿出来一堆检查。肝功能、血脂、血糖均正常,肝胆脾胰肾彩超正常,病毒快检结果阴性,心电图示窦性心律,部分导联ST-T异常,胃镜示食管正常,慢性红斑性胃炎。“这些都是在我们当地做的检查,他们给我按胃病治,但一点都没减轻。”

“平时身体怎样?”

“除了血糖高,我身体可好了,血糖我吃的药控制在六点多。”

“你有没有对什么药物或食物过敏?”

“没发现”

“那你躺床上,我给你做个体格检查” 。梁老师给他查完体后就在病历中记录着:腹部柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,莫非氏征阴性,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛。 ”

这个病人到底是什么疾病?是否真的为消化系统疾病?

梁老师给我讲了他的腹痛临床思维:1、首先考虑局部脏器的疾病;2、临近脏器的疾病;3、远隔脏器的疾病;4、皮肤和全身性疾病;5、主动脉夹层等少见病;6、排除器质性疾病后再考虑功能性疾病。该患者腹痛位于上腹部,间歇性,每次持续时间较为短暂,伴有左上肢的放射性不适及全身性症状,腹部查体未发现明显异常,辅助检查也无特殊,没有发烧,外科疾病可能性小。

按照逻辑思维,胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻、肾结石的可能性都很小;患者胸部及腹部皮肤完整,无皮疹、色素沉着,带状疱疹的可能性也很小;患者为一中年男性,现疼痛比较剧烈,虽然心电图只是部分导联ST-T改变,无心绞痛及心肌梗塞等特殊改变,但心脏的疾病还是不能除外。

心脏病的常用检查方法有:1、心电图;2、超声心动图;3、活动平板运动试验;4、冠脉CT;5、冠脉造影。

该患者已经做心电图,未发现异常特殊问题;心脏彩超对于心脏病中的急危重症缺乏特异性;活动平板运动试验作为筛查和诊断冠心病的一种简单经济的方法,虽然对该患者具有一定的风险,但有风险不代表就不做了,临床很多检查都是存在潜在风险的,我们应该试着去把风险降到最低,在种种可能性发生之前提前预料到,并在一旦出现病情变化时积极给予处理;冠脉CT检查需要的时间较久,并且价格昂贵,不一定作为首选检查;冠脉造影检查虽然是诊断冠心病的金标准,但属于有创检查、花费高,也不作为排查心脏病的首选。思量再三,虽然院外的心电图表现不明显,梁老师还是给该患者开了活动平板运动试验的检查申请单。

50岁男子腹痛一月以为是消化不良,消化科专家用排除法确诊冠心病

时间在流失,接诊的病人一个又一个,上午9:15左右,心功能科的医生带着病人及其家属匆匆来到了诊室:“梁主任,您的这位病人我们严重怀疑是急性冠脉综合症,活动平板试验时ST—T出现了持续性的压低。”

“那赶快把患者转心内科吧。”说着话,梁老师让我陪同着患者,护送患者去了心内科,待心内科医生给患者安排好后,我又回到消化病诊室,继续跟着梁老师学习看诊,虽然这个患者的看诊结束了,我还是心有余悸。

现在回忆起来我还是有点后怕,其实这个患者的表现一点都不典型,而且当地带来的检查结果有非常有迷惑性!如果不是按照梁老师教授的系统临床思维,如果不是把腹痛的症状询问彻底,很难考虑到该患者的腹痛可能与心内科疾病有关!如果这样的冠心病一旦被延诊断,发生了急性心肌梗塞,后果不堪设想!

是梁老师告诉了我,临床看病治病对待每一位患者我们都应该多角度、全方面的去考虑,形成良好的临床思维,并把临床思维再运用到临床中,这样才能成为一名真正合格的临床医生。通过这个病例的看诊,我体会到了!

(本号总顾问梁宝松,梁宝松,1984年毕业于河南医科大学本科,河南省人民医院消化内科主任医师 教授)