心衰合并冠心病的处理, 学好这节“必修课”
冠心病是心衰最常见的病因，可因引起心绞痛而限制运动耐量，也可因为发生心肌梗死而导致进一步的心肌损伤。心衰发生后，如不能及时处理冠心病，则心衰难以控制，容易反复发作，预后不佳。积极治疗冠心病，同时准确、有效地处理心衰，是心血管科医生的一堂“必修课”。
慢性心衰合并冠心病的处理
1、主要推荐用药[1]
（1）心衰伴心绞痛的患者
缓解心绞痛的药物首选β阻滞剂，如不能耐受，窦性心律者可用伊伐布雷定、硝酸酯类（口服或经皮应用）或氨氯地平，或尼可地尔、雷诺嗪作为替代。
如使用β阻滞剂（或其替代药物）治疗后仍有心绞痛，可加用伊伐布雷定、硝酸酯类、氨氯地平或尼可地尔、雷诺嗪的其中一种，即两药合用。如仍有心绞痛，应行冠脉血运重建，也可以考虑从上面列出的药物中选择加用第3种抗心绞痛药物。
（2）有心肌梗死病史但无心绞痛的心衰患者
ACEI和β阻滞剂的使用同样可减少再梗死和死亡的危险。此外，应该应用阿司匹林。
2、抗凝和抗血小板药物[2]
（1）心衰伴冠心病或心肌梗死均有二级预防适应症，必须应用阿司匹林75～150mg/d。
（2）心衰伴房颤患者应长期应用华法林抗凝治疗，其剂量应使国际标准化比率（INR）在2～3。
（3）有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗。
（4）窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗。
（5）不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠状动脉综合征患者。
3、冠脉血运重建[2]
有心绞痛的慢性射血分数降低的心衰患者，冠脉病变为左主干显著狭窄、双支或三支冠脉病变（包括前降支狭窄病变），如适合手术治疗，预期生存时间大于1年，推荐冠状动脉旁路移植术（CABG）以降低死亡的风险。如果不适合手术治疗，可以考虑和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为CABG的替代治疗。如果没有心绞痛且无存活心肌，不推荐CABG和PCI治疗。
4、中医药治疗
刘左玲等[3]选取90例慢性心衰合并冠心病的患者随机分入对照组、试验1组和试验2组，每组各30例，对照组行常规治疗，试验1组在对照组基础上增加小剂量麝香保心丸，试验2组增加大剂量麝香保心丸，比较三组临床疗效。
结果显示，治疗后三组患者血管紧张素Ⅱ、左室舒张末内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）及左室射血分数（LVEF）水平具有改善，其中试验2组改善程度明显优于其他两组患者，差异均具有统计学意义（P
提示，麝香保心丸可以有效缓解慢性心衰合并冠心病患者的临床症状，改善患者心室重塑机制，且大剂量麝香保心丸临床疗效较小剂量显著。
侯凤霞[4]观察了400例冠心病致慢性心力衰竭患者常规治疗与加用麝香保心丸治疗的疗效，结果显示观察组总有效率高于常规治疗组，差异有统计学意义（P
冠心病致急性心衰的处理[2,5]
1、严重心肌缺血所致的急性心衰
主要表现有胸痛、胸闷等症状，心电图有动态的缺血性ST-T改变。如果患者血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基础上应用口服甚至静脉注射β阻滞剂，有利于减慢心率和降低血压，从而减少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心功能。
2、ST段抬高急性心肌梗死所致的急性心衰
及早开通梗死相关冠状动脉可挽救濒死心肌，缩小梗死面积，有利于急性心衰的控制。若在治疗时间窗内就诊，有溶栓和介入指征，在技术上能够迅速完成，同时患者家属充分理解，则可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。但此时介入治疗风险较大，必要时在主动脉内球囊反搏（IABP）支持下进行。已经出现急性肺水肿和明确的Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭者，则首先需要纠正肺水肿和呼吸衰竭。
3、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征
建议早期行血运重建治疗（PCI或CABG），如果血液动力学不稳定，可行紧急血运重建术。
4、不稳定型心绞痛或心肌梗死并发心源性休克
经冠状动脉造影证实为严重左主干或多支血管病变，并在确认PCI和溶栓治疗无效的前提下，进行CABG，可明显改善心衰。经积极的抗急性心衰药物治疗，并在机械通气、IABP等辅助下，甚至在体外循环支持下应立即行急症手术。
右心室梗死所致急性右心衰竭的治疗[6]
1、急性右心衰竭伴心源性休克
在监测中心静脉压的基础上首要措施是扩容治疗。充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。
如在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液。此时若动脉血压不低，可小心给予血管扩张药。
如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，以免造成急性肺水肿。
如存在严重左心室功能障碍和肺动脉楔压(PCWP)升高，不宜使用硝普钠，应考虑IABP治疗。
上述处理原则也适用于伴持续低血压、血流动力学不稳定患者。
2、血管活性药物的应用
（1）硝酸酯类药物和硝普钠，尤适用于左心收缩或舒张功能不全导致的右心衰竭患者。但对于肺动脉高压所致者，则应避免使用。
（2）多巴酚丁胺和多巴胺是治疗重度右心衰竭的首选药物。
参考文献：
[1]McMurray JJ,Adamopoulos S,Anker sD,et a1.Esc guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012:The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association(HFA)of the ESC [J].Eur Hearl J,2012,33:1787-1847.
[2]中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.
[3]刘左玲,刘衍宇,凌云等.麝香保心丸对冠心病慢性心衰心室重塑的影响[J].现代诊断与治疗,2015,14:3163-3164.
[4]侯凤霞.冠心病慢性心力衰竭患者长期应用麝香保心丸临床安全性研究[J].新中医,2016,5:26-28.
[5]梁峰,沈珠军.冠心病合并急 性心力衰竭的诊治现状和展望[J].临床内科杂志,2016,33(1):16-20.
[6]黄峻.心力衰竭合并冠心病处理的现代概念[J].中国介入心脏病学杂志,2014,22(3):201-204.