高血压合并冠心病如何选用药物？不同类型的冠心病降压目标是？

冠状动脉粥样硬化是多种原因共同作用的疾病，冠心病的危险危险因素包括高血压、血脂异常、遗传、吸烟、糖代谢异常、超重和肥胖、缺少运动和心理压力等，不同年龄、性别者发生冠心病的危险不同。而高血压是其中极重要的因素。

研究表明收缩压每升高10mmHg，发生心肌梗死的风险可增加31%，60%～70%的冠状动脉粥样硬化者患有高血压，而高血压患者发生冠脉粥样硬化较血压正常者高出3～4倍。高血压可以加速及恶化冠状动脉发生粥样硬化病变，造成心肌耗氧量的增加而加剧冠心病发展，可发生心绞痛，重者可致急性心肌梗死、心脏性猝死的发生。此外由于清晨是一天中血压最高的时段，猝死和心肌梗死等发病高峰均在觉醒前后4～6小时，清晨血压与冠心病的关系更为密切。

高血压作为冠心病的主要危险因素，可增加冠心病的风险及后遗症的可能，且高血压合并冠心病的患者，发生再次心肌梗死或猝死的机会更高，因此，合并冠心病的高血压患者更应积极进行降压治疗，那么高血压合并冠心病患者应该怎样选择降压药物呢？

冠心病常表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭或猝死。针对不同临床表现应该选择不同类型的降压药：

高血压合并冠心病心绞痛患者降压要缓慢，以防心肌缺血恶化，症状加重。理想降压药能增加冠脉血流，减轻左室负荷和降低心肌耗氧量。

钙离子拮抗药为高血压合并冠心病伴心绞痛患者的首选药物。

对于高血压合并冠心病劳力型心绞痛，心率偏快者，可选用β受体阻滞药。

高血压合并冠心病心绞痛伴高脂血症患者，可选用α受体阻滞剂等。

既往有心肌梗死的高血压患者首选β受体阻滞药和血管紧张素转化酶抑制药，β受体阻滞药（如美托洛尔）对心肌有保护作用；急性心肌梗死早期应用β受体阻滞药可缩小梗死范围、预防再梗死和猝死。

对高血压合并冠心病心肌梗死后心功能较差且而不能服用血管紧张素转换酶抑制剂者，可选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

高血压合并冠心病心肌梗死后伴左心功能不全者的首先药物血管紧张素转换酶抑制剂。

高血压合并冠心病心律失常分缓慢心律失常和快速性心律失常两种。

合并缓慢性心律失常时，应选用能增加心率的降压药（如硝酸甘油、硝苯吡啶、血管紧张素转换酶抑制药和利尿药）)。非二氢吡啶类钙通道阻滞药（维拉帕米、地尔硫革）、甲基多巴或可乐宁等在降压的同时能减慢心率，应禁用。

合并快速性心律失常（如室上性或室性心动过速）时首选β受体阻滞药。β受体阻滞药（如比索洛尔）和具有α、β受体阻滞作用的卡维地洛（又称达利全或金络（可用于高血压有室颤猝死危险的患者。

国内外心力衰竭诊治指南强调，利尿药、血管紧张素转换酶抑制药和β受体阻滞药是治疗高血压合并心力衰竭的基石。

利尿药类降压药（如双氢克尿塞、安体舒通等）适用于慢性收缩期心力衰竭患者，对舒张期心力衰竭者慎用。

血管紧张素转换酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药能降低心脏前后负荷，改善心输出量和心肌收缩力，可作为治疗慢性收缩期心力衰竭的首选药，但需要长期应用。不能耐受血管紧张素转换酶抑制药的患者可换用血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。

【注意】高血压合并不同类型的冠心病其降压目标也不同，高血压合并冠心病时，目标压为130／80 mmHg，舒张压不宜低于60毫米汞柱，否则会加重心肌缺血．易发生心绞痛或心肌梗死；合并冠心病心力衰竭患者的目标血压应低于130／80 mmHg；合并急性心肌梗死患者的目标血压为140／90mmHg。