患了冠心病，哪个他汀类药物更适合您？

他汀类药物因能安全有效地降低胆固醇、稳定逆转斑块，目前已成为抗动脉粥样硬化，降低心血管疾病风险的基石。

临床常用的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀，普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒代他汀以及匹伐他汀。

他汀类药物有相同的功能团--羟基戊二酸，都具有相同的共性，如均可竞争性抑制胆固醇的合成。但因具有不同的取代基，故每个他汀类药又具有独特的异质性（个性）。

下面从不同的几个方面对他汀类药物做一比较。

他汀类药物分为天然化合物和完全人工合成化合物。 1. 天然化合物 洛伐他丁、辛伐他汀、普伐他汀是通过发酵方法从土曲霉培养液中分离得到的天然化合物。 2. 人工合成化合物 氟伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀为人工半合成或全合成的化合物。

亲脂性对于他汀类药的肝选择性十分重要，而更高亲脂性的则可更多的分布于非肝组织如肌肉等（包括与受体结合力强、作用持续久、风险更大等），也就可能存在更多的肌肉安全性问题。他汀类药物是水溶性还是脂溶性 ，是由它们的油水分配系数或辛醇 / 水分配系数 ，他汀类药的油水分配系数与其吸收、分布、代谢、以及排泄强烈相关。无论亲水性他汀类药还是亲脂性他汀类药均有利有弊，而理想的分配系数应是中性，即不太疏水性也不太亲水性。他汀类药物亲脂性顺序依次为 西立伐他汀 > 辛伐他汀 > 洛伐他汀 > 氟伐他汀 > 阿托伐他汀 > 瑞舒伐他汀 > 普伐他汀。

表 1 为 6 种他汀类药的油水分配系数及亲脂 / 亲水性

名称/项目

Log D

亲脂/亲水

西立伐他汀

1.50～1.75

亲脂性

辛伐他汀

1.50～1.75

亲脂性

氟伐他汀

1.00～1.25

亲水性

阿托伐他汀

1.00～1.25

中性

瑞舒伐他汀

-0.25～（-0.50）

亲水性

普伐他汀

-0.75～（-1.0）

亲水性

所有他汀类药物治疗均可引起肝酶升高，发生率不到 1%，单纯肝酶升高不代表肝损伤。与他汀治疗相关的肝功能衰竭病例罕见，因此不建议常规定期检测肝酶。转氨酶＜ 3×ULN 的升高不应视为他汀治疗的禁忌证。如果转氨酶＞ 3×ULN，应停用他汀，待肝酶正常后再考虑继续或换用他汀治疗。非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代偿性肝硬化均不是他汀治疗的禁忌证。

不同他汀的严重肌肉不良事件发生率存在差别，但总体发生率低。无症状的轻度肌酸激酶（CK）升高常见，因此，服用他汀后不建议常规监测 CK水平，除非患者出现肌肉症状，如肌痛、肌无力等。一旦患者出现肌肉症状并伴 CK ＞ 5×ULN（正常上限），应停止他汀类药物治疗。6 种他汀类药物肌肉事件发生率从高到低依次为 瑞舒伐他汀 > 氟伐他汀 > 阿托伐他汀 > 辛伐他汀 > 普伐他汀 > 洛伐他汀

他汀在肾脏安全性方面存在异质性。肾功能良好的患者使用他汀是安的。估算肾小球滤过率（eGFR）＜ 30 mL/（min·1.73 m2）的患者瑞舒伐他汀禁用，严重肾功能不全禁用氟伐他汀；使用阿托伐他汀不需调整剂量，其它均需调整剂量。瑞舒伐他汀发生肾毒性源于化学结构式中的磺酰胺基团，同时由于瑞舒伐他汀的种族差异，FDA 批准瑞舒伐他汀最大日剂量为 40 mg，而 CFDA 批准其最大日剂量为 20 mg。

临床上使用他汀类药物的患者多数联合使用其他药物，而他汀类经过 CYP450 进行代谢，临床上易于发生药物间的相互作用，从而导致严重后果；普伐他汀及匹伐他汀这两种药物几乎不经 CYP450 代谢，对需经肝脏代谢的药物影响较小。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀需经P450 3A4 代谢，和 CYP 3A4 强抑制剂（红霉素、克拉霉素、伊曲康唑等）联用时，注意调整药物剂量，避免发生肌溶解和急性肾功能衰竭。葡萄柚汁影响葡萄柚汁含有抑制细胞色素 P450 3A4 的成分，能够增加细胞色素P450 3A4 代谢的药物的血药浓度。服用洛伐他汀和阿托伐他汀时，避免饮用葡萄柚汁。常规饮用量（250 mL）葡萄柚汁对其它他汀类药物影响较小，无临床意义。

他汀类药物主要作用于胆固醇合成的限速酶，而肝脏合成胆固醇往往在夜间，如果夜间服用他汀，血浆消除半衰期在数个小时，半夜时正好到达血药浓度高峰（Cmax），可以起到最佳效果。但值得注意的是，有研究又发现对于氟伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀缓控释剂型来说，早晚给药药效并无显著差异。由此可见，问题的关键在半衰期。结论 短半衰期的他汀，如辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀，确实夜间服用药效更佳。但对于缓释或控释剂型，以及新一代阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，均不需要夜间服用，完全可以在早晨和其他药物一起服用，以免增加不必要的麻烦。

最后，用一张表来搞定各类他汀的临床及药学特点：

他汀药物

LDL-C降低幅度（%）

用药剂量

（mg）

半衰期

（h）

进食对药物吸收影响

最佳用药时机

阿托伐他汀

37～55

10～80

15～30

无影响

任何时候

瑞舒伐他汀

38～53*

5～40*

19

无影响

任何时候

辛伐他汀

27～42#

10～80#

2～3

无影响

夜间（缓释剂型可任何时候）

洛伐他汀

29～48

20～80

2～9

增加

夜间进餐时（缓释剂型可任何时候）

氟伐他汀

21～33

20～80

0.5～2.3

微小

夜间（缓释剂型可任何时候）

普伐他汀

20～29

10～40

1.3～2.8

减少

任何时候

匹伐他汀

31～41

1～4

12

减少

任何时候

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