治疗肝硬化消化道出血病人有好办法！体内做个“都江堰“
人与自然的交流是一个永恒的话题，
我们似乎总能从大自然中汲取灵感，
比如，下面我们要介绍的这项医学研究，
对付肝硬化消化道出血病人有了一项新方法，
在体内装一个“都江堰”工程就能解决！近日，中华医学会放射医学分会介入学组在《中华放射学杂志》（2017年第5期）上发表《经颈静脉肝内门体分流术专家共识》。该“共识”不仅汇聚了我国介入专家在救治肝硬化疾病方面经验积累，更将对今后开展救治起到技术指导作用。
经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)是指经颈静脉入路从肝静脉穿刺肝内门静脉，在肝静脉与门静脉之间建立门-体分流道，以达到降低门静脉压力、治疗食管胃静脉曲张破裂出血和顽固性腹腔积液等一系列门静脉高压并发症的微创介入治疗技术。
通俗地讲，就是在体内给肝硬化病人装一个都江堰工程，既能保证肝脏的正常灌注和功能，又能防止肝硬化引起的大出血、顽固性腹水等严重问题。
TIPS 适应证
一、急性食管静脉曲张出血的推荐意见
1.“挽救性”TIPS：肝功能Child-Pugh A级经药物和内镜治疗失败的急性出血，覆膜支架TIPS可以作为挽救措施（B，1）。TIPS对急性静脉曲张出血患者的出血控制率达90%～100%。
2. 早期TIPS：对于食管静脉曲张及Ⅰ型、Ⅱ型食管胃静脉曲张（GOV1 和GOV2）急性出血的患者，在初次药物联合内镜治疗后，若存在治疗失败的高危因素（Child-Pugh 评分C 级<14 分或Child-Pugh 评分B 级有活动性出血），应在72 h 内（最好在24 h 内）行覆膜支架TIPS 治疗（A，1）。
二、预防食管静脉曲张再出血的推荐意见
预防食管静脉曲张再出血时，TIPS 或外科手术都可以作为内镜联合药物治疗失败后的二线治疗，而对于肝功能较差的患者，则优先选择覆膜支架 TIPS(A，1)。
三、胃静脉曲张出血的推荐意见
对保守治疗难以控制的急性胃静脉曲张出血的患者，TIPS 可考虑作为挽救措施，同时还要栓塞曲张静脉(B，1)。胃底静脉曲张破裂出血[GOV2 和孤立性胃静脉曲张 1 型(IGV1)]有较高的早期再出血率，可优先考虑覆膜支架 TIPS 控制急性出血 (B，1)。对出血得到控制的 GOV2 和 IGV1 患者，首选 TIPS 预防曲张静脉再出血(B，1)。
对于存在较大自发性胃-肾、脾-肾分流道的患者，或有TIPS禁忌证的患者 (如高龄、顽固性HE、肝功能较差等)，可以考虑行球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术(ballon-occluded retrogradecransvenousobliteration,BRTO) 。
四、顽固性腹腔积液、肝性胸腔积液和肝肾综合征的推荐意见
1. 对肝硬化顽固性或复发性腹腔积液:对肝硬化顽固性或复发性腹腔积液患者，建议优先考虑覆膜支架TIPS治疗。对有心脏舒张功能障碍(二尖瓣口舒张早期峰值/舒张晚期血流峰值≤1)、年龄> 60 岁、胆红素>3 g/L、血小板计数<75×109/L 或血钠浓度<130 mmol/L 的顽固性腹腔积液患者，应仔细权衡 TIPS 的风险和获益。
2. 肝性胸腔积液:TIPS 能有效控制肝性胸腔积液，是治疗顽固性肝性胸腔积液的重要方法，但需确认保证经低盐饮食及利尿剂治疗无效(B，2)。
3. 肝肾综合征(hepatorenal syndrome， HRS):TIPS 可以作为 HRS 的一项探索性治疗方法，尤其对于II型 HRS患者，其治疗地位的确定依靠进一步随机对照研究发表的结果(B，2)。
五、布加综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS) 的推荐意见
推荐所有 BCS 患者接受抗凝治疗(B，2)。对经球囊扩张治疗失败或不适宜接受球囊扩张治疗的患者应在抗凝治疗的基础上接受 TIPS 治疗(A， 1)。混合型 BCS 患者考虑行 TIPS 治疗前，应先采用球囊扩张及支架置入开通下腔静脉(A，2)。 BCS-TIPS 评分可用于评估接受 TIPS 治疗的BCS患者的预后，评分≥7分者接受 TIPS治疗后预后较差，应考虑行肝移植治疗(B，2)。
六、门静脉血栓(portal vein thrombosis，PVT)的推荐意见
TIPS 在肝硬化或非肝硬化 PVT 患者中是可行的，但当存在门脉海绵样变性、门静脉纤维化或肝内门静脉血栓时，其失败率和并发症相对较高(B， 1)。如果患者无肝移植计划，且门静脉或肠系膜上静脉开通不完全时，可以考虑将支架延伸到门静脉或肠系膜上静脉(B，1)。肝硬化或非肝硬化 PVT 患者在合理抗凝的基础上血栓仍进一步加重、存在抗凝禁忌证或 6 个月抗凝治疗无反应后可以考虑行TIPS(A，1)。
以往 PVT 曾被作为 TIPS 的相对禁忌证，随着影像手段的进步及操作经验的积累，这一观念正在逐步改变。多项研究结果显示，TIPS 治疗伴有门静脉高压并发症的肝硬化 PVT 患者可行、有效，技术成功率达 75%~100%，术后 PVT 的开通率达 70%~100%。TIPS 手术成功率与 PVT 的程度和范围直接相关。手术失败往往和肝内门静脉完全闭塞、门静脉海绵样变或血栓延续至肠系膜上静脉远端有关。
七、其他
TIPS 对少见出血部位(如异位曲张静脉、门静脉高压性胃病等)、肝肺综合征、肝窦阻塞综合征/ 静脉闭塞病等疾病的疗效仅见于个案报道，不同研究结果间也存在较大差异。鉴于目前临床数据较少，暂不作明确推荐。
TIPS 禁忌证
一、绝对禁忌证
1. 充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全。
2. 难以控制的全身感染或炎症。
3.Child-Pugh 评分>13 分或者终末期肝病评分>18 分。
4. 重度肺动脉高压。
5. 严重肾功能不全。
6. 快速进展的肝衰竭。
7. 肝脏弥漫性恶性肿瘤。
8. 对比剂过敏。
二、相对禁忌证
1. 先天性肝内胆管囊状扩张(Caroli病)、胆道阻塞性扩张。
2. 肝脏体积明显缩小。
3. 多囊性肝病。
4. 门静脉海绵样变。
5. 中度肺动脉高压。
6. 重度或顽固性 HE。
7. 胆红素>3 g/L。
8. 重度凝血病。
手术成功的标准
推荐意见
肝静脉置管后建议准确测量 HVPG (B，1)。支架上端应达到肝静脉入下腔静脉口，非 TIPS 专用支架下端应顺应门静脉走行(B，1)。门静脉压力梯度(portal pressure gradient，PPG)的测量建议选择门静脉-下腔静脉压力梯度(B，1)。对曲张静脉出血，建议 PPG 降低到 12 mmHg 以下或降低 50%(A，1)。对顽固性腹腔积液患者实施 TIPS 治疗，HVPG 降低的要求虽然目前尚无明确证据，但推荐降至8 mmHg以下(C，2)。
TIPS 并发症及处理
推荐意见
推荐使用覆膜支架预防 TIPS 术后支架功能障碍的发生，应尽可能选用 TIPS 专用支架(A，1)。目前尚无有效的方法预防TIPS术后肝性脑病（HE） (B，1)。对于伴有粗大自发性门腔分流道的患者，可以通过栓塞或封堵粗大自发性门腔分流道来改善 HE(C，2)。对肝功能较好的顽固性 HE 患者，可以选择支架限流或封堵术改善 HE(B，2)。
小 结
TIPS 将传统的外科分流模式改变为肝内分流模式，兼备创伤小、无需全身麻醉以及并发症少等优点。早期TIPS可以改善高危急性曲张静脉出血患者的生存。覆膜支架TIPS在改善顽固性或复发性腹腔积液生存方面的证据逐渐增强。在其他情况下，TIPS 通常作为肝硬化消化道出血保守治疗或标准治疗失败后的二线治疗方法。对于PVT或BCS等肝脏血管疾病，哪些患者可以从TIPS 中最大获益目前仍有待进一步的研究。TIPS术后 HE 等并发症仍制约着TIPS 的广泛应用，改良穿刺、分流路径或限制分流的支架研发值得期待。
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