乙肝患者，低磷血症、肾损害让人伤不起，该和阿德福韦酯告别了！

一位有10年抗病毒史的慢性乙肝患者，吃的是阿德福韦酯，治疗期间间断查过肝功能，基本上都是正常的。

患者很少查乙肝病毒DNA，因为他觉得只要肝功能正常就没事。

偶然的一个机会，他陪另外一个朋友来看乙肝。谈起抗病毒治疗，他蛮有心得地说，其实不用吃那么贵的，他自己一直吃阿德福韦酯，效果挺好的。

我问他现在的乙肝病毒DNA量是多少，他说好几年没查了，我说那不能证明效果很好。

于是他也做了一些检查，结果发现血磷偏低、乙肝病毒DNA5次方。

“不应该呀！”看到结果后，他满脸狐疑。趁这个机会，我给他科普了一下阿德福韦酯抗病毒及其副作用的相关知识，并建议他换药。

> 阿德福韦酯是什么药？

阿德福韦酯是临床常用的慢乙肝抗病毒药物，属于口服核苷酸类似物，口服后在体内迅速水解为阿德福韦。

体外试验表明，阿德福韦能抑制DNA病毒、逆转录病毒和疱疹病毒等病毒，具有广谱抗病毒活性。

阿德福韦在体内，能够选择性的抑制乙肝病毒DNA聚合酶，从而抑制病毒的复制。不过，其抑制病毒作用缓慢且弱，大约有25%的患者几乎无法实现对乙肝病毒的抑制作用。

阿德福韦酯由美国吉利德公司开发，2002年9月20日被美国FDA批准，开始应用于治疗成人慢性乙肝，到如今已有10多年的应用史。

> 阿德福韦酯有什么不良反应？

阿德福韦酯最引人关注的不良反应之一是是引发肾脏毒性，这和药物的剂量、累积用药时间等有明显的相关性。

有报道称，阿德福韦酯每天30mg，使用3天，22%~25%的患者会出现近端肾小管损害，这是剂量过大引起的危害。

正常剂量下的阿德福韦酯，不良反应没那么明显和严重，绝大多数的临床研究发现，每天使用10mg的阿德福韦酯，其安全性良好。

但是，使用时间久了，阿德福韦酯不良反应的问题就凸显出来了。越来越多的报道提示，每天10mg的剂量，服用2~4年左右，即可能发生肾小管损害。服用达到4~5年的患者，约有3%~9%的人会出现血清肌酐升高。血清肌酐升高，提示肾损害，但是，一开始发现的时候立即停药，肌酐还是可以恢复到正常值以内的。

阿德福韦酯的严重不良反应，是可能导致范可尼综合症，即“Fanconi综合征”：这是一组与近端肾小管功能障碍为特征的临床疾病症。

肾小管损害的危害在于，由于近端肾小管在肾脏的重吸收中具有非常重要的作用，葡萄糖、氨基酸、碳酸氢盐等，大部分在近端肾小管重吸收。

近端肾小管重吸收障碍，可能会出现肾性氨基酸尿、肾性糖尿、肾性碳酸氢钠尿等问题，并最终导致患者出现电解质紊乱、骨骼发育异常、酸中毒和生长缓慢等并发症。

> 阿德福韦酯的耐药问题

阿德福韦酯的耐药，也是一个比较大的问题，虽然说在治疗一年后，耐药的发生率很低，但是治疗5年的患者，耐药率可高达29%。

> 阿德福韦酯引发的低磷血症怎么治疗

当服用阿德福韦酯的患者，出现不明原因的肌无力、骨痛时，尤其是阿德福韦酯治疗两年以上的患者，应当考虑低磷性骨病的可能。

药物对肾小管的损害，大多数会伴有低血磷，加上患者的年龄越来越大，或者既往有肾脏疾病史，会增加患低磷性软骨病的风险。

本病早期的诊断是非常重要的，最重要的表现是血磷下降，低于0.65mmol/L，发现问题应尽快停药并换药。

如果更换为恩替卡韦，要补充足够的维生素D、碳酸氢钠、钙剂和中性磷制剂来缓解病情，不过补磷的效果比较缓慢，可能需要用药很长一段时间。

> 阿德福韦酯用药过程中对肾和骨损害的监测

服用阿德福韦酯期间，平时的检查中，尿常规是不可或缺的一项检查。当尿常规出现尿蛋白、尿糖，而血糖正常和血磷下降的时候，应该首先考虑到是肾小管受到了损伤。

对于低磷性软骨病来说，血磷和尿常规简单而有价值的检查项目，一旦确诊必须立刻停用阿德福韦酯，换用其他抗病毒药物。

如果早期停药，尽早治疗肾小管损害，病变还可能是可逆的。

> 停药和换药策略

阿德福韦酯由于价格低廉，初始抗病毒的患者有一部分也能取得很好的效果，以至于很多患者一直在用。

另外，还有一些早期应用拉米夫定的患者，由于出现耐药，联合阿德福韦酯治疗，这种情况下，可能发生不良反应的风险概率更高。

阿德福韦酯这个药物，一直以来最重要的作用是治疗拉米夫定耐药的乙肝病毒感染者。一般来说，目前在用的多是联合应用。

但是，由于拉米夫定基本已不再用于乙肝，阿德福韦酯的作用也完全可以被替诺福韦所取代，替诺福韦的价格也逐渐在下降，国产的替诺福韦甚至比阿德福韦酯更便宜。

因此，无论是单独使用阿德福韦酯的患者还是联合运用拉米夫定的患者，换药治疗已经势在必行。

既往单独使用阿德福韦酯的患者，可以换成恩替卡韦和替诺福韦（TDF）；而联合使用拉米夫定的患者，建议换用替诺福韦或者丙酚替诺福韦（TAF）。

不过，对于那些治疗效果非常好，病毒量控制到最低水平，HBVDNA低于20 IU/mL的患者，没有任何肾损害的风险因素，如果实在不愿意换药，也是可以继续服用阿德福韦酯的。

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