肝病，需按阶段治疗 —— 这样的思维也适用于别的疾病

尹常健

导读：治疗疾病，需符合这一疾病的发病规律，现代医学在疾病的变化规律方面研究地相对透彻。本文从肝病的发病规律着眼，为我们很好地呈现了如何从疾病发展的角度出发，合理地运用中医药进行治疗，提高疗效，希望能为其他疾病的治疗提供一个思路。

我们现在用中药治疗肝病已不再是胁痛、积聚，而是实实在在的诊断明确的肝脏疾病，如肝炎、肝硬化、肝癌、脂肪肝等。

因此，临床用药，除应顺应中医肝的生理病理学特点外，还必须符合肝脏疾病的发病规律，才会有较强的针对性并收到满意的疗效，一般应注意以下几点。

01清除外来病因

临床上许多肝病都有外在的致病因素，如各型肝炎病毒、细菌、酒精、损肝药物等，清除这些病因是临床用药的主要任务之一。

以病毒性肝炎为例，目前已经发现了甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒的存在，并且已经确定乙、丙、丁型肝炎可转为慢性甚至恶变。

目前认为慢性病毒性肝炎的发病机制，一个可能是与肝炎病毒直接导致肝细胞病变有关，另一个可能是人体免疫系统对肝炎病毒及其抗原引起的免疫应答，对感染肝炎病毒的肝细胞产生免疫病理，损伤肝细胞所致。

不管是哪一种机制所引起的肝细胞损伤，根本的原因在于病毒，要控制肝炎就必须清除肝炎病毒，抗病毒治疗就是病毒性肝炎的根本治疗措施。

目前，中医药抗病毒治疗的研究，主要从辨证论治基础上的治法学研究，与有效方药的筛选两个方面展开，已初步摸索到一些苗头。

虽然某些中药的实验性研究与实际临床疗效尚存在巨大差异，疗效也还远非尽如人意，但毋容置疑的是，中医药抗病毒治疗是极为重要的治本之法。

近年来国内开展了大量的中药体外抑制HBV-DNA的研究，实验证实对HBV-DNA有抑制作用的中药不下近百种。

抑制作用较强的如，蚤休、山豆根、虎杖、大黄、丹参、赤芍、何首乌等；

也有研究证实对HBV-DAN直接抑制率达到和超过50%的有，木瓜、北野菊、大蓟、仙鹤草、丹参、夏枯草、栀子、丹皮、赤芍、紫草、青蒿、黄连、秦皮、双花、败酱草、蒲公英、蚤休、虎杖等28种；

对DNA直接抑制率在25%~ 50%之间的有，金钱草、龙胆草、马齿苋、谷精草、生地、白薇、土茯苓、射干、瓜蒌、白花蛇舌草等18种。

各地还有其他许多不同的结果，证实了某些中药确有抑制乙肝病毒的作用，值得临床用药参考。

中医药清除外来病毒，应当在中医“杂气"、“疫毒”及“内外相招”等病因学指导下，根据疾病发展与演变规律，进一步明确肝炎病毒这一外来致病因子的中医属性，以及体质因素在感染过程中所起的作用，扶正祛邪，广泛筛选药物，紧密结合临床。

在辨证论治的前提下，适当参考体外抑制HBV实验研究结果，酌情加入某些药物，探索最佳配伍方案，使中医抗病毒研究提高到一个新的水平，为最终实现本病的某些突破奠定基础。

02坚持环节用药

临床上，大多数肝病原因复杂，其发生发展的过程及转归更受多种因素的影响，临床表现更是千差万别。

以病毒性肝炎为例，其发病就涉及不同肝炎病毒的入侵，对肝细胞直接或间接的破坏，发生不同程度的多种病理变化，如肝脏微循环障碍、肝纤维化，甚至肝硬变的形成乃至恶变等。

其症状体征纷繁，客观指标会有种种异常，临床用药也就涉及到多个环节，如祛除病毒、调节机体免疫功能，抗肝纤维化，改善肝功、减轻症状与体征等，很难期望通过某种特效药物，甚或一方一药达到治愈的目的。

这是不现实的，既违背了中医辨证用药的规律，也不符合现代医学综合治疗的观点。

就肝病临床所见，在疾病的某一阶段，某一症状体征或客观指标的异常，有时往往会成为主要矛盾，患者深为其所苦，这一主要矛盾和环节的解决就成为当务之急；

也有的时候，或同时出现几个方面的症状体征，或某些客观检测指标异常同时存在，而几个环节都需要解决，这就面临一个多环节用药问题。

环节用药应根据患者的具体情况，区别轻重缓急，分清主次先后，在整体调理的前据下，或对某一环节重点解决，或多环节用药同时进行。

如肝硬化腹水患者，证见腹大胀急，难以平卧，齿衄、尿少、乏力等，则以利水消胀为主，以解决腹大胀满这一主要矛盾，待腹水这一环节解除后，再用凉血止血药以治疗牙衄及鼻衄等问题；

又如慢性活动性肝炎患者，ALT升高，TBIL升高，HBsAg (+)，在治疗上改善肝功、降酶退黄是主要环节，清除病毒则可从长计议。

也有几个环节同时兼顾，而几个治法同时运用的，如腹水病人，TBIL升高，黄疸很深，即可利水与退黄并用，以求对两个方面都有所针对。

环节用药，无论是侧重一个环节，或多环节同时进行，都是在整体辨证的基础上的，而不是片面独立地对号入座，掌握肝病过程中的用药环节，可以使我们用药的思路更加明晰，用药方法也更对头。

目前，临床常用中成药之所以公认疗效较好的尚少，单独应用的机会也较少，其根本原因就是没有按环节用药的思路去进行研制，适应面太宽，针对性不强。

环节用药的原则对于中成药研究具有重要指导意义。

可根据某一肝病如乙型肝炎的发病规律和主要治疗环节，分别研制成系列中成药，如消水散、止血丹、退黄冲剂、降酶合剂、缩肝丸等等，或单用，或合用，针对性强，自然可收到较好疗效，作为疾病的某些主要环节同时或先后获得解决，疾病也才有望获愈。

03注重阶段用药

许多肝脏疾病在发生发展过程中具有一定的阶段性规律。

以病毒性肝炎为例，病毒感染人体后大致沿着潜伏状态——急性发病——慢性过程——肝纤维化——肝硬化——肝癌这一过程发展。

在上述不同的病理过程和临床阶段，分别有不同的病机、证候特点，治法和用药也就因之而异。

急性肝炎用药以抗炎护肝为主，多用清热利湿，活血解毒药，在促使疾病康复的同时阻止其向慢性化发展；

在慢性肝炎，因病程长，其病机转归也有一定的阶段性规律，即初在肝，先传脾，后及肾，最后导致气血逆乱、正虚邪实，湿热与瘀血则是阶段性病理产物；

治法与用药也往往有疏肝、健脾、滋肾、活血化瘀等不同层次，抗肝纤维化，调节免疫，改善机体状况，阻止其向肝硬化过渡，则是这一阶段用药的主要宗旨；

而肝硬化在临床上又分为代偿期与失代偿期两个阶段。

在代偿期以活血化瘀、软坚散结为主，以改善肝纤维化程度与肝功能；

在失代偿期往往出现大量腹水，在治疗上又以利水消胀为主，及至腹水消失后，则多以滋肾健脾、养血柔肝等药以作善后治疗等等，都属于阶段性用药的范畴，当然，这不是一成不变的公式。

临床上，掌握不同病程的阶段规律，对指导用药意义甚为重要。

如腹胀一证，在急性肝炎，多为实胀，可用行气消胀，而在慢性肝炎则多为虚胀，则用健脾益气，用药迥然不同。

根据疾病各临床阶段的发病特点，需不断地摸索和总结阶段用药的规律，从而达到阻止疾病发展、促使疾病康复的最终目的。

注：本文选摘自《肝病用药十讲》，中国中医药出版社出版，1998年9月。

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