关注慢性肝病患者的骨质疏松症
文·冯铁柱
（内蒙古自治区呼和浩特市传染病医院）
人体维生素Ｄ主要来源于表皮中的７-脱氢胆固醇，在表皮经阳光中的紫外线照射后转变为维生素Ｄ3前体，经温促作用转换为维生素Ｄ3，其通过维生素D结合蛋白的运输到达肝脏，在肝细胞内经维生素D-25羟化酶的催化转变为25羟维生素D(25 OHD)。维生素D的第二步羟化主要在肾脏完成，肾小球滤液中的25 OHD在维生素Ｄ结合蛋白协助下进入肾小管细胞，在细胞内25 OHD-１α-羟化酶催化下，转变为1,25(OH)2Ｄ，又称活性维生素Ｄ。维生素Ｄ的另一个来源是食物，包括动物来源的维生素Ｄ3和植物来源的维生素Ｄ2。
骨质疏松症是一种以骨量低下，骨骼微结构损坏，导致骨脆性增加，容易发生骨折的全身性骨病。骨质疏松症是以骨骼强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨矿密度和骨质量是反应骨强度的两个主要指标。骨质疏松症的严重后果是发生骨折，即在受到轻微创伤或日常活动时出现即可发生骨折。有资料显示发生髋部骨折的患者，其在一年内死于各种合并症者高达20%，存活者又有约50%致残。
慢性肝病患者是骨质疏松症的多发人群，早预防、早发现、早诊断、早期规范化治疗，对预防骨质疏松型骨折的发生至关重要。慢性肝脏疾病合并骨质疏松症的发生率为9%-60%，患者骨钙物质含量明显低于正常人，男性骨质疏松发生率11.4%，女性18%，低血钙率占37.6%。骨质疏松发生率在乙型和丙型肝炎引起的肝硬化患者中为53%，原发性胆汁性肝硬化患者为8%-49%，慢性丙型肝炎患者为11.1%，肝移植术后1年内为30%~50%。肝移植患者在移植术后3~6个月内骨量减少达15%~24%。
（1）维生素D代谢异常:慢性肝病患者胆汁淤积和脂肪摄入量减少，导致脂溶性维生素D吸收减少。同时肝功能下降也影响活性维生素D合成。
（2）钙吸收不良。
（3）长期过量饮酒引起营养不良，直接影响骨代谢，使骨质形成和骨矿质化减少，日久可导致骨质疏松。
（4）自身免疫性肝病患者使用糖皮质激素，会抑制成骨细胞的生成和活性，抑制蛋白质黏多糖的合成，使骨基质合成遇到障碍，出现骨质疏松。
（5）失代偿期肝硬化腹水患者长期利尿，导致钙的丢失。
（6）一部分肝病患者消化不良，进食牛奶时会引起腹胀，不愿意喝牛奶，因此钙的摄入较少。
（7）失代偿期的肝病患者户外活动较少，接受紫外线照射的机会较少，也影响维生素D的转化和合成。
骨质疏松症最典型的临床表现是骨痛、脊柱变性、发生脆性骨折。但早期患者常无明显的临床症状，往往在经X线或骨密度测定才发现骨质疏松。
骨质疏松的监测指标：骨质疏松型骨折的发生与骨强度下降有直接关系，而骨强度由骨密度和骨质量决定，目前尚缺乏较为理想的骨强度直接检测方法。临床上常采用骨密度测量作为诊断骨质疏松、预测骨折风险、评价药物干预效果的最佳指标。
（1）进食富含钙剂、低盐、适量蛋白质、维生素、微量元素的平衡饮食。
（2）适当户外活动和日光照射，适当运动锻炼。
（3）戒烟、限酒。
（4）已诊断骨质疏松症的患者注意采取防止跌倒的措施。
（5）适当补充钙剂，对于慢性肝病患者，尤其是失代偿期肝硬化长期利尿患者、经常因消化道出血间断禁食患者、原发性胆汁性肝硬化患者、自身免疫性肝炎长期口服糖皮质激素患者、失代偿期酒精性肝硬化患者，每日钙剂的摄入量应为800mg（元素钙），绝经后妇女和老年人每日1000mg。中国营养学会调查的资料显示，我国人均每日从饮食中摄入的元素钙量仅约400mg，其他500mg~600mg需要额外补充。日常饮食中含有钙元素最丰富的食物是牛奶，每500ml牛奶中含钙元素约500mg，有些肝病患者进食牛奶后消化不良、腹胀，不能保证每日的牛奶摄入量， 因此就需要额外补充钙片约500mg~600mg/d。需要提醒的是，超大剂量补充钙剂，会增加肾结石和心血管疾病的潜在风险。
（1）检测25 OHD可反映机体维生素D的水平。血清25 OHD﹤10ng/ml(25nmol/L）为严重缺乏，﹤20ng/ml(50nmol/L)为维生素D缺乏，20n~30ng/ml(50~75nmol/L)为维生素D不足，＞30ng/ml（75nmol/L)为维生素D充足。
（2）自身免疫性肝炎在糖皮质激素治疗期间，每周预防性加用维生素D 50000IU及补充钙片1000mg/d。已诊断为骨质疏松症的患者，可以应用阿仑磷酸钠10mg/d或依地酸钠400mg/d，每三个月用2周。降钙素也可以定期使用。